本文原载于《中华创伤骨科杂志》2017年第10期
流行病学与背景
随着经济社会的快速发展与公共卫生系统的进步，工业化国家中老年人口的比例正在逐年增加。美国国立卫生研究所[1]（National Institutes of Health, NIH）预测称，在近30年中，65岁以上的世界老年人口比例将由7%增长至14%。我国第六次人口普查数据显示，我国60岁以上人口占13.26%，较2000年第五次人口普查数据上升2.93%。有文献[2]预测称到2030年我国60岁以上老年人口将达到25%左右，目前我国正加速迈进老龄化社会。随之而来的是疾病谱的改变。其中，老年人骨质疏松骨折是现代社会面临的一个非常重要的公共卫生问题。
英国爱丁堡地区2000年骨折患者的1项横断面研究[3]显示：>65周岁的骨折患者约占全部5 953例患者的1/3。虽然目前'老年脆性骨折'的概念已被广泛接受，但目前的研究重点还多集中在老年髋部骨折、腕关节及脊柱骨折。老年骨盆骨折由于发生率相对较低，受到的重视也较少。但应当注意到的是，老年骨盆骨折的发病率正在逐年增加。Court-Brown和Caesar[3]报告爱丁堡地区2000年年龄>65周岁的骨盆骨折患者占全部骨盆骨折患者的比例达到了73%。无独有偶，Burge等[4]报告在美国年龄>50周岁以上的骨质疏松骨折患者约有200万例，治疗费用高达1.7亿美元。其中老年骨盆骨折约占全部骨质疏松骨折的7%，并花费了5%骨质疏松相关骨折的治疗支出。
Melton等[5]对1968年至1977年期间接诊的低能量损伤骨盆骨折患者资料进行分析，指出老年骨质疏松性骨盆骨折的发病率是与年龄、性别相关的：女性患者多于男性，发病率随年龄的增大而增高。Sullivan等[6]对1993年至2010年期间美国NIH住院患者抽样系统记录、由Medicare支付费用的超过6亿份住院患者的抽样研究中发现，在此期间老年骨盆骨折患者增多了24%。Kannus等[7]通过对芬兰国家住院登记系统登记的发生于1970年至2013年期间的低能量骨盆骨折患者进行统计也发现，老年骨质疏松性骨盆骨折患者也有显著增多；在研究的队列中，80周岁以上人群的骨盆骨折发病率，自1970年至2013年增长了399%，年均增长9%。他们[7]还指出，按照这一趋势，到2030年老年骨质疏松性骨盆骨折的年发病人数会再次增加2.4倍。
由于老年人常合并有多种内科疾病，如原发性高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病。虽然老年骨质疏松性骨盆骨折多为低能量损伤，但其有并发症发生率较高、患者伤后恢复受伤前生活状态的比例低、残存需要他人护理的残障比例高及伤后死亡率高等特点。Breuil等[8]对60例入院治疗的骨质疏松性骨盆骨折患者进行分析发现，52.5%的患者在住院期间发生并发症，主要有泌尿系感染、压疮、认知障碍等；82.5%的患者伤前生活可完全自理；随访2年半时，仍存活的患者中60%的患者需要人协助完成日常生活。Taillandier等[9]的回顾性研究发现，在41例生活自理的老年骨盆骨折患者中，仅有39%的患者于伤后1年恢复受伤前的生活功能。Hill等[10]回顾性研究286例耻骨、坐骨支骨折患者资料，发现耻骨、坐骨支骨折的死亡率是与年龄相关的，老年耻骨、坐骨支骨折的5年生存率(45.6%)与老年髋部骨折生存率比较差异无统计学意义（P >0.05）；且仅有60.4%的存活患者于5年末次随访时恢复到受伤前的功能状态。Dechert等[11]报告的1项美国多中心研究显示，900所创伤中心于2002年至2006年期间收治的4.5万例骨盆骨折患者中，65周岁以上的患者出现严重并发症的比例达31%；死亡率自18岁的7.5%增加至88岁的14.5%，平均年龄每增加10岁，生存率降低1%。
目前我国正在加速迈进老年化社会，老年骨质疏松性骨折越来越多，已成为大部分骨科医生面临的新挑战。对于老年髋部骨折、腕部骨折及脊柱骨折，目前国内已有较为广泛的研究，而对于老年骨盆骨折，国内较少见文献报道，临床上老年骨盆骨折治疗面临的挑战包括：①老年患者合并内科疾病复杂；②对手术耐受性有限；③软组织条件欠佳；④骨质量较差，导致骨折难以复位、维持及固定；⑤康复训练困难；⑥骨折可能延迟愈合，从而需要更坚强的内固定、甚至骨水泥加强技术[12]。
病因学与危险因素
老年骨质疏松性骨盆骨折多发生于低能量损伤，如跌倒伤等，在一些案例中甚至不能发现明确的外伤。骨质疏松是老年骨盆骨折的第一危险因素，Breuil等[8]发现53.8%的低能量骨盆骨折患者在骨折前诊断有骨质疏松，57.6%的患者在此次骨盆骨折之前有过其他部位的脆性骨折，但仅有30.9%的骨质疏松患者接受了正规的抗骨质疏松治疗。Morris等[13]对115例老年骨盆骨折患者资料进行回顾性研究发现，93%的患者骨质疏松Singh指数≤4。而在老年股骨颈骨折中Singh指数≤4的比例为67.9%[14]。
其他病理情况也会增加发生骨质疏松性骨盆骨折的风险，如维生素D严重缺乏[15]、类风湿关节炎[16,17]、骨盆部位的放疗[18,19]、全髋关节置换术[20]、取髂骨植骨的手术操作[21]。长期使用糖皮质激素、长期卧床等加重骨质疏松的因素也是发生老年骨质疏松性骨盆骨折的危险因素[22]。
受伤机制及生物力学研究
老年骨质疏松性骨盆骨折多由站立水平的高度跌倒所致，是低能量损伤。这与传统由高处坠落伤、交通伤等所导致的骨盆骨折在受伤机制方面存在很大不同。随着年龄的增加，老年人发生跌倒的风险也越来越高，这可能是由于老年人认知、运动功能的退化与服用药物的影响共同导致的。Runge和Hunter[23]将之总结为与年龄相关的步态障碍。30%的65周岁以上老年人与40%的80周岁以上老年人每年至少摔倒1次。Morris等[13]报告83%的患者致伤原因为在站立、行走时摔倒。摔倒时患者多为一侧身体倒地，因而在老年骨盆骨折患者Young-Burgess分型的侧方挤压型骨盆损伤较为多见[24]。Wagner等[25,26]通过CT三维重建技术对骨质疏松骨盆环的骨量进行分析，发现在骨质疏松患者骨盆环中骶骨翼的骨量丢失最大。Leung等[27]进行了有限元分析，发现这种骨量的丢失增加了骶骨翼区、坐骨大切迹与耻骨上支的张应力。这与临床上观察到的老年骨质疏松性骨折的发生部位是吻合的。目前对于老年骨质疏松性骨盆骨折的生物力学研究还较为有限，尚缺乏系统的研究结果。
临床表现与查体
急诊老年骨盆骨折患者多主诉有外伤后髋部及腹股沟区疼痛，但部分骨质疏松性骶骨骨折患者也可能会主诉无明确外伤相关的骶尾部、甚至后腰部疼痛，临床医生可能会错误地将此类患者的检查重点集中在腰椎，因而造成很多误诊、漏诊[28]。绝大多数老年骨质疏松性骨盆骨折患者都有明确外伤史，并主诉疼痛性质较为剧烈；但也应注意存在由于骨质过于疏松没有明确外伤而出现骨折的情况。此类患者的疼痛多为慢性的，且局限于耻骨联合、腹股沟及后腰部的钝痛[29,30]。查体多可以发现骨折部位的压痛。在体格检查中，应特别注意老年骨盆骨折患者的体位像、是否有皮肤软组织感染、局部血肿等可能影响下一步治疗选择的体征。
影像学检查
对于怀疑有老年骨质疏松性骨盆骨折的患者，骨盆正位与出入口位X线片仍是首要的筛查检查。X线片通常可以较好地分辨出前环、耻骨及坐骨支的骨折。但是由于老年人肠气干扰通常较大，在临床中取得好的投照位置可能较为困难，后环无明显移位骨折很难通过X线片诊断[31]。X线片在判断老年骨质疏松性骨盆骨折的敏感性较差，文献[32,33]报道为20%~37%。因此，对于老年骨质疏松性骨盆骨折，仅通过X线片进行影像学检查是远远不够的。但是目前对于进一步检查使用CT还是磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)仍存在争议[34,35,36,37,38]。很多学者都建议将含有冠状面与矢状面重建的CT检查作为老年骨质疏松性骨盆骨折的常规检查，用以判断后环是否存在影响稳定性的骨折，尤其是像H型和U型骨折这类在X线片上难以检查出的特殊骨折，同时协助判断术前规划，选择合适的手术方案。MRI是目前敏感性最高的检查，但并不作为常规的检查手段。Cabarrus等[39]对MRI与CT诊断骶骨骨折的敏感性进行了研究，发现CT检查的准确率为74.6%（50/67），而MRI检查的正确率为100%（67/67）。CT检查在诊断老年骶骨骨折时，可能因容积效应对诊断造成影响[40]。对于下背部与骨盆区疼痛的患者，或者CT检查不能明确有骨折存在、但患者症状不能解释者，采用MRI检查可以明确诊断[29,41]。但MRI在鉴别骨髓水肿与恶性病变转移造成的病理性骨折更有意义[42]。
骨质疏松性骨盆骨折的临床分型
骨盆骨折目前有2个国际上通用的分型方法：Tile分型和Young-Burgess分型。其中Tile分型更侧重于判断骨盆骨折的稳定性，先根据稳定性不同分为A、B、C 3型；再根据骨折的形态学不同每型又细分为几个亚型（表1）[43]。这一分型系统被广泛认为对高能量骨盆骨折的严重程度、治疗方法选择与预后判断非常可靠[44,45,46]。
骨盆骨折的Tile分型[43]
Young-Burgess分型系统则依据损伤机制暴力方向的不同分为4型：前后挤压型、侧方挤压型、垂直剪切型与混合暴力型，各型根据损伤严重程度的不同又分为几个亚型。这一分型系统对骨折的严重程度与急救期的预后判断有非常好的重复性[47]。在老年骨质疏松性骨盆骨折患者中绝大多数为侧方挤压型损伤。Melton等[5]报告侧方挤压型1型、2型损伤出现在95%的老年骨盆骨折患者中。Krappinger等[24]报告老年骨盆骨折患者中侧方挤压型损伤约为前后挤压型损伤的5倍。
目前尚无对韧带退变的生物力学研究，通常认为在老年骨质疏松性骨盆骨折患者中，骨的结构要比周围韧带组织弱，因而老年骨质疏松性骨盆骨折的特点是多仅损伤骨性结构，而相对更坚固的韧带结构未受到损伤，且其限制骨折块的移位方向。而开书样损伤（Young-Burgess分型中的前后挤压型损伤，Tile分型中的B1型骨折）与垂直剪切型损伤（Young-Burgess分型中的垂直剪切型，Tile分型中的C型骨折）均是以周围韧带损伤为特征的。在老年骨盆骨折患者中，上述高能量暴力损伤极少见。与年轻骨盆骨折患者相比，老年骨盆骨折中U型、H型骶骨骨折等未被纳入上述骨折分型的比例较高[48]。
由于老年骨盆骨折具有以低能量损伤为主、韧带未损伤而骨性结构损伤的特点，传统骨盆骨折分型系统并不能完全反映老年骨质疏松性骨盆骨折的特点并指导治疗。
Rommens和Hofmann[49]于2013年提出了一种基于X线片与CT的老年骨质疏松性骨盆骨折分型系统。他们对2007年至2013年期间收治的245例年龄>65周岁的低能量骨盆损伤患者采用新的分型系统，该分型系统囊括了常见的老年骨盆骨折损伤类型，同时能反映不同损伤的稳定性，指导进一步治疗。这一分型系统根据骨折的稳定性不同分为4型：骨盆脆性骨折（fragility fracture of pelvis, FFP）Ⅰ型、FFPⅡ型、FFPⅢ型、FFP Ⅳ型。再根据骨盆骨折位置的不同分为若干亚型（图1）。
FFP Ⅰ型：只有骨盆前环发生骨折，骨盆后环无损伤，骨盆环稳定，约占17.5%。可分为2个亚型：Ⅰa型：单侧耻骨坐骨支骨折，Ⅰb型：双侧耻骨坐骨支骨折。FFP Ⅱ型：后环无移位骨折，可合并耻骨坐骨支骨折，此型骨折占比超过50%。Ⅱa型：无移位的单一后环骨折，未见其他部位骨折；Ⅱb型：骶骨翼部分压缩性骨折并前方耻骨坐骨支骨折；Ⅱc型：后环无移位骨折并耻骨坐骨支骨折。FFPⅢ型：骨盆前环骨折伴有移位的单侧骨盆环后方骨折，此型约占11%，X线片中可以观察到移位的耻骨坐骨支骨折，这可能是后环不稳定的提示因素[32]。Ⅲa型：单侧髂骨移位骨折并骨盆前环骨折，Ⅲb型：单侧骶髂关节脱位并骨盆前环骨折，Ⅲc型：骶骨单侧完全骨折并骨盆前环骨折。FFP Ⅳ型：骨盆环后方双侧骨折伴移位，可并存其他骨盆骨折，此型骨折约占19.2%。Ⅳa型：双侧髂骨骨折或双侧骶髂关节损伤，Ⅳb型：骶骨U或H型骨折，Ⅳc型：骨盆后侧多种不稳定型骨折复合存在。
Rommens和Hofmann[49]建议对于FFPⅠ型骨折采用保守治疗，但需要注意预防并发症，可逐步练习床上移动和负重锻炼，同时辅以止痛和抗骨质疏松治疗。根据患者的主诉合理帮助患者进行活动，而不应按照治疗师的意见采取激进的活动策略。激进的活动可能是造成骨折进一步移位的原因。FFPⅡ型骨折：也可采用保守治疗，但是保守治疗时早期活动易引发骨折部位不稳定和不愈合，因此建议尽可能采取微创手术治疗。单发不完全的骶骨翼骨折可采用骶骨成形术治疗。无移位的骶骨骨折同样可用经皮骶髂关节螺钉固定。骨盆前环骨折可用经皮逆行螺钉固定技术由耻骨结节经耻骨联合固定至髂骨。FFP Ⅲ、Ⅳ型骨折：移位小的骨折可以使用微创技术固定，但如果不能有效闭合复位，应考虑切开手术治疗。Ⅲ、Ⅳ型骨折需同时固定前、后环。建议前环耻骨支骨折的治疗尽可能采取经皮螺钉固定技术。不稳定型耻骨联合损伤需用桥接钢板技术固定。后环根据骨折部位不同，治疗有所区别。髂骨骨折可在髂嵴处用拉力螺钉或重建钢板固定。骶骨骨折的治疗方式有：骶骨骨水泥加强技术、骶髂关节螺钉、骶骨棒或背侧内固定支架。Ⅳ型双侧损伤可考虑骶骨棒或双侧骶髂螺钉技术固定，伴有脊椎骨盆脱位时，需用椎弓根螺钉联合骶骨棒行腰骨盆固定。该型骨折通常需多种方式联合固定，最终达到骨盆环的稳定。
小结
随着社会经济的发展与人口老龄化的进一步加快，目前在西方发达工业化国家骨折患者的疾病谱正在发生着飞快的变化。近年来，流行病学调查研究均表明老年骨质疏松性骨盆骨折的发病率正在快速升高。目前我国人口老龄化进程正在加速，可以预见到的是西方发达国家正在出现的这一趋势也将在不远的将来出现在我国。因此，提早开展相关研究、培训骨科医师、提高我国骨科医生对老年骨盆骨折的认识水平是很有必要的。骨质疏松是造成老年骨盆骨折的第一危险因素。也因为骨质疏松，相比于传统高能量损伤机制，老年骨盆骨折有着不同的低能量损伤机制，单一X线片诊断老年骨质疏松性骨盆骨折敏感性差，临床上不应仅依靠X线片对其进行诊断。此外，传统骨盆骨折分型方法描述此类骨折是有欠缺的。我们认为Rommens和Hofmann[49]的FFP分型系统囊括了常见的老年骨盆骨折损伤类型，同时能反应不同损伤的稳定情况，指导进一步治疗，值得进一步推广。需要特别指出的是，虽然老年骨盆骨折多为低能量损伤，但其有并发症发生率较高、患者伤后恢复受伤前生活状态的比例低、残存需要他人护理的残障比例高及伤后死亡率高等特点。因此，对于老年骨盆骨折，应根据不同骨折情况，采取有针对性的治疗，以提高患者生存率及其生活质量。这些内容都有待于我们进一步研究。
“参考文献略”
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