133-134-135页 第十一节 慢性咳嗽
本节讲的慢性咳嗽（chronic cough）是指顿咳，即阵发性、慢性咳嗽,时咳时止,说作即作，咳声阵阵难止,故又曰“顿咳”是很形象的。此类患者非常多见，常常自购药治疗，咳嗽时发时停，数年数十年不见改善。
现代医学将以咳嗽为唯一症状或主要症状,时间超过8周，胸部X线检査无明显异常者称为不明原因慢性咳嗽,简称慢性咳嗽。其病因尚不完全明确,现代医学诊断过程繁杂,治疗上无特效性，导致患者反复就医,不仅加重经济负担,影响工作生活,亦增加药物不良反应的发生。中医认为慢性咳嗽有外感、内伤之别，病因病机甚为复杂,有肺气虚损，风邪留恋,六淫未尽,痰浊、瘀血交错为患，治疗亦颇为不易，然详加审之，究其机因，乃可谓风痰，瘀为慢性咳嗽久稽不愈之根源。本证主要是痰涎壅阻，气道不顺之“顿咳"症。
【临床表现】咳嗽逐渐加剧,痉挛性咳嗽顿咳时涕泪交加,并可导致患儿面色青紫或绯红,气呛而呕恶痰涎。剧烈咳嗽之后吸气时，可听到痰吼和痰鸣声。阵咳停止时，有时有稀薄痰涎，鼻有清涕。精神疲惫,食欲欠佳,大便不爽。舌苔白薄,舌面津津湿润。治疗不当,可延绵数十日乃至百日不愈。
【病机分析】中医则应发挥辨证施治，乃至发挥验方、单方的优势和特色。肺脏娇嫩,咳嗽又系之于肺，一旦风邪毒气感染,则使肺失肃降，不能正常地输布津液;津液害化为痰涎阻滞气道而至顿咳不止。痰涎由肺胃宣降失和而生，而痰涎壅愈甚，反过来又进一步影响肺胃的宣降功能,彼此恶性循环，致使顿咳延绵不已。肺胃之气顺降时，痉挛性咳嗽可暂止，肺胃之气逆乱（夹痰上逆）时则咳嗽作，并呕恶痰涎。本证虽始于风邪之毒犯肺,而病情演变、发展过程中,则可由于肺胃宣降失常而出现痰涎阻滞之症。故当痉咳不止、痰涎壅甚时（即具有本证主要见症）“急则治标”,先当议逐化痰涎之法为急务,以阻断其病情之发展,待咳嗽缓解痰涎化散之后，再根据肺胃阴伤程度和患儿之个体差异,佐以养阴益肺诸法。
【治疗法则】逐泻痰涎，兼以降肺止咳。
【治疗方法】处方：
芫花10 g,甘遂15 g,大戟15 g,加食醋适量润湿,小火炒至焦黄，再加川贝母40 g,共研极细末，以枣泥为丸，或用胶囊装，每晚睡前及清晨空腹服一丸。3岁以下小儿每次0.5g；4〜8岁每次0.8g；8岁以上每次1. 5 g。如不效，隔8小时以后再服-次，尽量远食空腹服。
处方：①本方系《金匮要略》治水流胁下、咳唾引痛“悬饮症”之十枣汤增贝母而成,对祛逐上焦痰涎水气颇多效验。痰涎得下，肺气得伸，阵咳自止。
②由于芫花、甘遂、大戟有毒,故必须以醋浸炒焦，以去其毒性。本证剧咳使肺胃之气受损，服本方后，又“得快下利”，所以服药后，应徐徐进食稀粥少许。“糜粥自养”'以滋脾胃之阴，“食养尽之”（《黄帝内经》）。再加以养护休息，方能尽善尽美。
治疗顿咳，多年以来,除对素体气阴耗伤或久咳伤阴而主以养阴清肺为治外，并有不少有效的单、验方。笔者浏览过的单方、验方即有五大类、八十余方，如“百部白前合剂”“顿咳煎”“苦胆制剂”“大蒜头浸液糖浆”等即是。这80余种方剂，除因地域差异而疗效有所差别外（如南方用北方的方药，则疗效较差,反之亦然），都有一定的效果,堪称见仁见智，各有千秋。本证所用之方，即是笔者当时采辑单方、验方时所撷取的“百日咳丸”而略作变通而成者,后经多年年连续使用，果收显效。尤其是本方药价低廉、耗药量少，似应引起重视。如属热痰壅阻，症见痰涎黏稠,不易排出,或痰中夹有少许血丝，痉咳时面红握拳，目赤，苔黄，用鱼腥草、大青叶、全瓜萎煎水（再兑竹沥水）吞服上丸,药量和服药方法同前。
【病案】咳嗽半年余。
刘某，女,42岁，咳嗽半年余，经中西药屡治少效，肺功能及肺部CT未见明显异常,否认肺系病史，未服用血管紧张素抑制剂。诊见：咳嗽气急，咽痒咳甚，咳痰色白，时有胸闷，偶感刺痛，脘痞不适,纳食不香，夜寐欠安，大便偏溏，舌暗，苔白，
脉沉涩。西医诊断：慢性咳嗽。中医辨证：风邪恋肺，痰瘀久稽。
［治疗方法］处方：十枣汤加川贝母粉1.5g,每天1剂，服用10天后,诸症均减，继服上方半月痊愈。
［治疗思路］中医学对慢性咳嗽有久咳、久嗽、久咳嗽、内伤咳嗽等多种不同表述,在历代医籍中多有记载,《素问・咳论》曰：五脏之久咳，乃移于六腑，久咳不已，则三焦受之。《诸病源候论·久咳嗽候》曰：久咳嗽，是连滞岁月，经久不瘥者也。本例乃风邪犯肺，久恋不去，痰邪内生，于肺系病久不愈，瘀阻肺络终致风痰瘀合邪为患，病及娇脏,若单予祛风或化痰或活血而未能,风痰瘀全面顾及，则疗效多不遂人愿，今合而治之，则医效彰然。慢性咳嗽经久不愈，机因繁杂，脏腑功能失调,风痰瘀交错为患，常表里同病，虚实一体,寒热错杂，临证时当详辨病机，审因论治，咳嗽是因邪犯肺系，肺失宣肃，肺气上逆所致的以咳嗽为主要症状的一组病证，它既是一个症状又是独立的一种疾病。中医对本病的认识是很深刻的，在辨证施治以及运用单方、验方方面尤有其特色。《诸病源候论・卷十四咳嗽病诸候》中“蹶阴咳,咳而引舌本”，就近似百日咳。《证治准绳・幼科》中讲“咳嗽上壅，涕唾出血”“咳嗽至极，频呕吐,乳食与痰俱出尽方少定”。《本草纲目拾遗》鸬鹚条下讲:顿咳，连咳数十声,少住又作,甚则咳发作呕，涕泪皆出，连月不愈，也是指顿咳。清代高士宗《医学真传》说久咳俗名曰呛，连咳不已，谓之顿呛。顿呛者一气连呛二三十声,少则十数声,呛则头倾胸屈，甚则手足拘挛，痰从口出，涕泪相随，大人患此，如同哮喘；小儿患此，谓之时行顿咳。可见中医对顿咳及其辨证施治的论述是比较深刻的。并指出病属“时行”，言其具有传染性。需要言及的是，为什么顿咳严重时要以逐泻痰涎之法为治？当然,完全属肺胃阴伤,或素体虚弱患儿，或久咳伤阴之症明显者,则不宜使用本方。这是因为痰涎阻壅气道，痰涎不去，不仅肺胃之气难以以期如平,而且可因痰涎壅阻而加重病情,所以逐泻痰涎实则是“急则治标”,阻断其病情进一步发展的一大法则。西医认为,梗阻和感染是慢性咳嗽的两种主要因素。所谓梗阻,即是支气管系统充满炎性渗出物，而由于呼吸系统管腔狭窄不易排除大量痰涎，而产生部分和全部呼吸道梗阻。所谓感染，是患者呼吸道黏稠的分泌物未能排出,就为继续感染创造了条件而加重病情或并发其他病证，所以西医在救治急性咳嗽时,吸痰是一种重要手段,明乎此，则中医采取逐化痰涎大法而获效，便不难理解了。当然用中药逐泻痰涎，既是径直逐泻痰涎，又能活泼脏腑机能,调整机体内环境,使痰病尽早痊愈，因此即早以中药逐泻痰涎又比机械地吸痰高出一着，两者不能等量齐观。
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