子宫内膜癌超声诊断

 患者女性，66岁，阴道异常出血10余天。1年前曾行宫腔息肉切除术。经阴道超声检查：子宫内膜增厚，厚约28mm，局部与肌层分界不清；宫腔内可见少量积液回声。宫腔镜术后病理：子宫内膜腺癌。行子宫+双附件切除术，靠近子宫底见菜花样隆起型肿物。术后病理：子宫内膜样癌，肿瘤组织浸润肌层≤1/2，未侵及子宫下段、宫颈组织、双侧输卵管及双侧卵巢。

讨论

    子宫内膜癌是最常见的妇科肿瘤之一，在女性肿瘤中位居第四位。75%-80%子宫内膜癌发生在绝经后妇女。最常见的临床表现是不规则阴道出血或阴道流液，尽管绝经后阴道出血者中只有10%为子宫内膜癌。发病常与绝经后妇女及绝经前无排卵周期雌激素替代治疗相关。其他风险因素包括肥胖、糖尿病、高血压和低生育。大约有25%的非典型子宫内膜增生会发展为高分化子宫内膜癌^[1].

经阴道超声检查子宫内膜，增厚的子宫内膜回声均匀时，增生或息肉可能性大。当增厚的子宫内膜回声不均、边界不规则或不清晰的时候，癌症可能性大。子宫内膜内囊性改变常见于内膜萎缩、增生和息肉，但也可见于癌症。子宫内膜癌可堵塞子宫腔，导致宫腔积液或积血。因此不能将间接征象“宫腔积液”作为主要诊断而忽视宫颈内口或颈管的肿瘤浸润。超声良、恶性表现存在重叠，故明确诊断需行子宫内膜活检。

谢阳桂^[2]等认为：有不规则阴道出血、绝经后妇女子宫内膜厚度＞5mm或绝经前妇女子宫内膜厚度＞12mm（增生晚期）、增生晚期“三线征”不清晰或宫腔积液者，应视为子宫内膜癌高危者。测量方法：矢状面测量子宫内膜厚度（前、后壁子宫内膜厚度）；若子宫内膜被宫腔内积液分离则减去积液厚度。Goldstein^[3]通过研究表明当子宫内膜厚度≤4mm时，内膜呈恶性的风险为1/917，提示不需要进行内膜活检。

    由于肿瘤形状不规则，通过阴道三维超声计算容积，比单纯测量直径更能反映肿瘤的实际大小。Gruboeck^[4]等人早在1996年就提出应用经阴道三维超声将13ml的内膜容积作为绝经后出血患者子宫内膜癌的诊断标准，假阳性率仅1.2%。

彩色和频谱多普勒超声诊断子宫内膜癌的的价值仍是有争议的。正常子宫内膜血流很难检测到。一些学者研究表明经阴道CDFI和PW可以区分子宫内膜癌和正常及绝经后子宫内膜良性增生，子宫内膜癌患者子宫动脉频谱呈低阻型，而正常女性或内膜良性增生女性呈高阻型。然而有些研究称良性和恶性子宫内膜在子宫血流量方面差异不明显。子宫平滑肌瘤也可有低阻血流。

    超声可用于术前子宫内膜癌患者的评估确定子宫肌层的浸润程度。完整的内膜下晕（子宫肌层内层）通常表明病变局限于内膜，晕消失意味着浸润肌层。国际妇产科联盟（FIGO）依据肌层受浸润的程度将内膜癌I期（仅局限于宫体）划分为三级：Ia：无肌层浸润，内膜与肌层之间的低回声分界清晰、完整；Ib：浅肌层浸润（肌层浸润≤50%），内膜边界欠清晰，与肌层之间的分界线中断，呈锯齿状侵入肌层，侵入程度小于全肌层厚度1/2；Ic：深肌层浸润（肌层浸润＞50%），子宫内膜形态不规则，与肌层分界不清，最薄处肌层厚度不及最厚处1/2。经阴道超声评估子宫内膜癌肌层浸润与T2加权MRI准确性相当，但对比增强MRI能更清晰的显示子宫肌层的浸润程度，且MRI可评估宫颈浸润（II级）和子宫外转移（III级、IV级）。超声造影增强检查可实时显示病变部位组织的微循环改变，显示内膜癌病灶处微泡灌注与正常子宫肌层有明显差异，病灶处微泡灌注时间早，微泡聚集多，持续时间长，通过微泡勾画病灶范围有助于发现癌灶基底部位，对此部位的观察可以了解癌灶浸润肌层的深度^[5]。

参考文献

[1]Carol M. Rumack, Stephanie R. Wilson,J. William Charboneau, et al.  DiagnosticUltrasound 4th edition[M]. Philadelphia：Mosby Inc，2011:564-568.

[2]谢阳桂, 于秀, 张玉泉,等. 应用阴道彩色多普勒超声诊断子宫内膜癌并分期[J]. 中国医学影像技术, 2011, 27(1):116-119.

[3]Goldstein SR. The role of transvaginalultrasound or endometrial biopsy in the evaluation of the menopausalendometrium. Am J Obstet Gynecol, 2009, 201: 722-728.

[4]Gruboeck K, Jurkovic D, Lawton F,Savvas M, Tailor A, Campbell S. The diagnostic value of endometrial thicknessand volume measurements by three-dimensional ultrasound in patients withpostmenopausal bleeding. Ultrasound Obstet Gynecol 1996;8:272-6.

[5]朱迎, 张丹. 子宫内膜癌的超声诊断现状[J]. 中华临床医师杂志:电子版, 2012, 06(16):32-33.