舒伟 医学博士，主治医师
2007 年首都医科大学临床医学专业毕业后，在首都医科大学宣武医院北京功能神经外科研究所师从李勇杰教授接受研究生教育，继而获神经外科博士学位。目前以疼痛的外科治疗为研究重点，开展神经外科手术、神经调控治疗慢性疼痛和脊柱相关性疾病。
随着人均寿命增长、生活习惯变化等因素的影响，部分肿瘤发病率逐年上升。医学的发展已能够延长肿瘤患者的存活期，但癌性痛常常被忽视，得不到有效控制，导致患者生活质量下降。因此，治疗癌性痛也应该作为癌症治疗的一部分得到重视。
癌性痛的诊断与治疗
癌性痛在肿瘤发病、进展以及治疗过程中均可出现，发病率为39.3%。若肿瘤转移或肿瘤晚期，癌性痛发病率可升高至66.4%，疼痛程度也更重。目前，癌症的治疗重心正由“存活率”转移至“支持治疗”，强调提高患者生活质量。癌性痛会引起患者焦虑抑郁、失眠，若未得到及时干预则可能进一步出现疲劳、便秘和认知障碍等肿瘤相关症候。不仅如此，癌性痛会不断暗示患者肿瘤在恶化，使其难以积极配合治疗。本组患者虽然接受了肿瘤根治手术，生存时间也成功延长，但生活质量仍较差，分别在术后3~15年再次就诊以控制疼痛症状。
癌性痛病因
癌性痛病理生理机制复杂，按疼痛发生机理可分为伤害感受性疼痛、神经病理性疼痛和混合性疼痛三类。肿瘤压迫、牵拉周围结构，及继发的炎症均可产生伤害感受性疼痛，多表现为深部钝痛、腹腔绞痛。肿瘤侵害神经组织，扰乱神经电活动，出现自发疼痛，可归为神经病理性疼痛，多表现电击、针刺样，阵发加重、程度剧烈。伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛并存为混合性癌性痛，临床常见。癌性痛的治疗首选抗肿瘤治疗，包括根治手术和放化疗;其次可采用口服药物镇痛，临床实践多参考世界卫生组织制定的“癌痛三阶梯”用药原则。临床实践中，癌性痛，特别是神经病理性疼痛并不能被强阿片类药物完全控制;大剂量、长期使用阿片类药物也容易出现药物耐受、成瘾及植物神经功能紊乱等副作用。本组患者以神经病理性疼痛为主，肿瘤分别侵袭颈神经、臂丛、骶丛和马尾神经，大剂量吗啡未能有效控制疼痛，患者出现了便秘、嗜睡、认知功能下降等严重的药物副作用。此时，临床医生应该考虑外科手术治疗癌性痛。
外科治疗策略
外科手术治疗癌性痛可选择肿瘤根治手术和姑息性手术。肿瘤根治切除类手术是治疗肿瘤本身及控制癌性痛的首选，它能够减少瘤体、祛除疼痛病灶和疏通梗阻。若癌性痛患者经根治手术治疗无效或不能进行根治类手术，可考虑姑息性手术。该类治疗可分为两类:神经调控手术和神经毁损手术。近20年，神经调控手术逐渐兴起，以神经电刺激和药物输注系统植入术为代表。神经调控手术通过电流、药物干扰或改变痛觉信号的传递来消除疼痛，其优点是微侵袭性、参数可调节、可逆，缺点是设备昂贵、设备寿命有限需要再次手术更换，多用于预期寿命长的非肿瘤患者。神经毁损手术通过物理或化学方法破坏疼痛产生、传递、感知的生理通路，从而消除疼痛。根据毁损部位不同分为周围神经切断、脊髓背根入髓区毁损术、脊髓前外侧切断术、中脑毁损术等。它的优点是手术费用适中、不需在体内植入仪器，缺点是手术会造成部分神经功能缺损，本中心多用于生存时间有限的癌性痛患者。国内的癌性痛患者预期寿命有限、全身条件差、医疗负担重，往往难以接受神经调控手术。本组患者多直接选择毁损性手术治疗癌性痛，仅1例患者尝试过脊髓电刺激治疗。
脊髓背根入髓区毁损术概况
脊髓背根入髓区毁损术治疗慢性疼痛已经开展40余年。1972年，Sindou发明脊髓背根入髓区毁损术，并成功缓解肺尖肿瘤患者的疼痛，后逐渐推广至臂丛神经损伤后疼痛、脊髓损伤后疼痛、周围神经损伤后疼痛......。脊髓背角是痛觉传导的第一级调节站，脊髓背根入髓区毁损术破坏脊神经后根中央部、Lissauer束和脊髓后角I~V层神经元及投射纤维，消除了疼痛信号在该区域的产生、传导从而缓解疼痛。本中心开展脊髓背根入髓区毁损术治疗疼痛10余年，主要病种为臂丛神经损伤后疼痛、脊髓损伤后疼痛，手术优良率可达到93.9%;癌性痛的病例数量较少，目前也未见国内脊髓背根入髓区毁损术治疗癌性痛的相关报道。
术前评估
癌性痛病因复杂，神经系统、内分泌系统及精神心理因素都参与疼痛的感知，手术前医生需要对疼痛症状、发生机理进行综合评估。若肿瘤压迫、医源性损伤(手术或放化疗)侵害周围神经、脊髓背角而引发疼痛，脊髓背根入髓区毁损术能够阻断其疼痛信号向丘脑、大脑皮层的传递、感知，从而控制疼痛[8]。目前，癌性痛的发病率居前三位的病种男性为为前列腺癌、结/直肠癌和黑色素瘤女性为乳腺癌、子宫肿瘤和结/直肠癌，因此臂丛神经、腰骶丛神经、马尾神经损害在癌性痛患者中较为常见。北京功能神经外科研究所治疗的一组7例病例中，乳腺癌3例，直肠癌2例，喉癌1 例，子宫内膜癌1例，所有患者既往均行肿瘤根治手术，术后5例患者接受放化疗，2例患者接受化疗。患者分别于术后3~15年因疼痛症状于我科就诊，VAS评分均为10分，严重影响生活。受累的神经包括颈神经1例、臂丛神经3 例、腰骶丛神经1例和马尾神经2例，与肿瘤发病率分布基本相符，术后疗效良好。若术前评估疼痛还有内分泌系统、精神心理等全身性因素参与，则需要多学科综合治疗，仅仅通过外科手术难以达到满意疗效。
手术技巧
脊髓背根入髓区毁损术毁损的结构并无明确解剖学界限，术者辨别毁损范围困难，手术风险较高，因此要求术者熟练掌握临床解剖，避免出现并发症。脊髓背根入髓区背侧为薄束、楔束，腹侧为脊髓丘脑侧束和脊髓前角，毁损范围过宽可导致同侧本体感觉、对侧浅感觉减退，过深可出现力弱;毁损范围过窄、过浅则可能导致疗效差。对于肌力、感觉缺失，神经功能已经完全损坏的患者，毁损范围、节段可适当扩大，保证手术长期疗效。对于肌力、感觉仍然存在，神经功能尚存的患者，则需要仔细判断毁损区域，避免毁损范围过宽，导致术后出现肢体无力、麻木，降低了患者术后生活自理能力。手术中应观察脊髓和神经有无萎缩变性，这有助于判断手术节段及区域。本组患者没有出现手术预期不符、新发的神经损害并发症。
图示显示患者直肠癌术后的MRI:骶2-5 椎体及骶管前后异常信号影，T1、T2 相均低信号(A-C)。
疗效
脊髓背根入髓区毁损术通过单次手术即可较好地控制疼痛。我们报告的病例中，患者术后最长生存5年，该名患者手术疗效稳定，直至去世前基本保持无痛状态。本组7例患者术后VAS评分多明显下降，最后一次随访的VAS评分为1~5分，平均为2.1±1.3分，5名(71.4%)患者疗效优秀，2例(28.6%)患者疗效良好。PDI量表评分亦随之改善，其中运动功能尚存的患者改善程度更大;两种量表评分提示手术缓解疼痛后，患者生活自理能力随之恢复。
总之，肿瘤根治手术、放化疗不能控制的癌性痛患者可考虑神经毁损类手术治疗。肿瘤侵害周围神经、脊髓背角可出现神经病理性疼痛，脊髓背根入髓区毁损术可以安全、长期有效地缓解该类疼痛。
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