第六节,肩痹:

    久治不愈有四法,平脉辨证是抓手

    在临床使用葛根汤时,我的经验主要以右寸浮弦紧为主要抓手,若右寸弱则以补中益气汤;若右寸浮,沉取无力。则以麻黄附子细辛汤作为抓手

    肩周炎属中医“肩痹”范畴,多见于中年以上的患者,故有“五十肩”之称。余在多年临床中总结出肩痹的辨证要点,即风、寒痰三邪互结。属风者,肩部畏风怕凉:属寒者,疼痛剧烈;属痰者肩部沉重。同时,根据《素问·阴阳应象大论》年四十,而阴气大半也,起居衰矣”之理,应结合养血补肾以治其本,可取良效。病程短者,以风、寒、虚为主;病程长者,风、寒,痰、虚、瘀间杂互见。若病久见大便干结、舌下脉络青紫者,应考虑邪瘀互阻,当结合虫类药以搜风通络。

    辨证分型

1.风痹

    症见肩部关节疼痛,痛无定处,肩部怕风,屈伸不利,舌淡苔白,脉浮缓。

此类患者一般都伴有肩部畏风怕凉

    治以祛风通络法,方药选用蠲痹汤加减:

羌活6g,独活15g,片姜黄10g,秦艽10g,桂枝15g,桑枝30g,海桐皮15g,当归15g,没药10g,甘草6g。

    本方脱胎于程氏的蠲痹汤,蠲痹汤由羌活、独活、桂枝、秦艽、海风藤、桑枝、当归、川芎、乳香、木香、甘草组成。我们从此方可以看出,一般上肢疼痛可选羌活、秦艽、桂枝、桑枝,此为用药规律。肩痹常由风、寒、湿共同作用而成,而这个方缺少化湿之品,故在临床中要加萆蘚、薏苡仁等。对于风邪引起的疼痛,为什么不选麻黄、桂枝,而选独活、羌活这些祛风药呢?因为羌活、独活这类药不仅能解表散寒,还能祛风除湿,更重要的是能止痛。在祛风除湿药里镇痛作用最强的是独活,此药一般用15~30g,就可达到很好的止痛效果,严重者可用至60g。

2.寒痹

    症见肩部关节疼痛,痛有定处,疼痛剧烈,遇寒则甚,得热则舒,屈伸不利,苔白,脉弦紧

    治以祛风散寒,方以葛根汤配乌头汤加味:

葛根30g,麻黄5g,桂枝10g,白芍20g,制川鸟7g,细辛5g,片姜黄10g,海桐皮15g,甘草6g

    3.痰痹

    症见肩部关节疼痛,沉重重着,屈伸不利,气候变化时加剧,舌苔白腻,脉缓涩

    治以导痰通下,方以指迷获苓丸加味:

茯苓30g,苍术10g,半夏20g,芒硝10g,制南星20g,桑枝30g

    芒硝,味咸软坚,祛痰坚积,用量10-20g,可明显解除肩关节凝结之症。但口味难以下咽是其缺点,可与蜂蜜同服

    南星治骨痛是从古代伤科善用南星且多重用而悟出,我的老师朱良春先生也善用此药治疗类风湿性关节炎、骨癌等4.肾精亏虚

    症见肩部关节隐痛、麻木,屈伸不利,活动后加重,多见于老年患者,常常伴有大便干结,舌淡苔白,脉两尺弱。这类患者大都以肩部骨质增生为主。

    治以养血填精,方用引火汤加鹿角片、威灵仙、骨碎补:熟地黄60g,天冬10g、麦冬10g,五味子10g,肉桂3g,巴戟天10g,仙灵脾30g,菟丝子10g,枸杞子10g,鹿角片10g,威灵仙20g,骨碎补30g。

    【验案集粹】

    孙某,女,63岁。2016年11月10日初诊。

    现病史:肩关节活动不利伴疼痛1月余。肩部沉重重着,肩关节外展受限,夜闻加重,无口干口苦,面色偏黑,二便正常,舌淡红,苔白腻,脉浮弦紧。

    辨证:太阳寒湿闭阻。

    治法:温散寒水,少佐通络。

    方药:葛根30g,麻黄5g,桂枝10g,白芍20g,甘草10g,海桐皮15g,片姜黄10g,茯苓30g.白术20g,附子10g。10剂

    二诊:疼痛已愈大半,继用上方巩固治疗。【临证心得】

    《灵枢》曰:“两虚相得,乃容其形,两实相逢,众中肉坚。”肩颈之上,唯风可到。所以本病的病机是气血渐衰,肝肾渐亏。气血衰则关节失于濡养;肝肾亏则其所合之筋骨松懈;正气亏虚乃至风、寒、湿三气侵犯肌表脉络而成。故见肩关节疼痛,屈伸不利,麻木不仁,严重者反复发作。在临床使用葛根汤时,我的经验主要以右寸浮弦紧为主要抓手,若右寸弱则以补中益气汤;若右寸浮,沉取无力,则以麻黄附子细辛汤作为抓手