骨科精读 | 最全整理：治疗「骨不连」，16种方法都在这了！

骨不连是四肢骨折术后常见并发症，治疗棘手，发病率高达 5%～10%，目前仍是全世界骨科医师临床工作中所面临的难点与挑战。

骨不连的定义

1.时间，骨折后6-8个月骨折仍未愈合。
2.已经连续观察3个月骨折没有愈合迹象，即每次拍片骨折的缝隙和骨痂生长都与前次相同。

骨不连的原因

一.全身性因素

吸烟：有报道在踝关节融合中骨不连吸烟者比不吸烟者高16倍。
药物：非类固醇抗炎药、类固醇、苯妥英钠、环丙沙星、抗凝药和其他制剂。
全身营养：营养不良。
其他：高龄、糖尿病、大隐静脉曲张、肥胖、酗酒等。

二、技术性因素

技术性因素主要是由于治疗方法不当引起的。如：感染使骨折端坏死以及营养血管闭塞，破坏骨痂形成的正常进程，骨质吸收或形成死骨，导致骨不连。

其次，治疗不当使骨折端分离；不能消除骨折端不利的异常活动及应力；肌肉收缩力使骨折断端间隙增大，如尺骨鹰嘴骨折，髌骨骨折等。开放性粉碎性骨折清创时过多地去除碎骨片造成骨缺损；骨折间隙嵌有软组织。

另外，严重开放性骨折造成软组织损伤，影响骨折端血运，骨不连发生率也较高，可达5%～17%。

手术切开复位，因骨膜剥离过多，骨不连发生率可高于闭合复位的4倍。

传统的坚强内固定和一期愈合与应力遮挡，钢板下的血运破坏发生率较高，易发生坚强内固定后的骨吸收以及拆除内固定物后的再骨折。

疾病症状

（1）骨折端有异常活动：骨折在6个月以上，作骨折端活动检查时，若有异常活动，即可诊断为骨不连。
（2）疼痛：骨端在移动时或试做负重时，产生疼痛。
（3）畸形与肌萎缩：未连接的骨折，可有成角、缩短与旋转畸形。由于长期不能使用肢体，关节挛缩畸形与肌萎缩都可出现。
（4）负重功能丧失：骨干骨折后的骨不连负重功能丧失，但某些股骨颈骨折有跛行。
（5）骨传导音降低：骨不连或延迟连接，骨传导音较健侧弱。

术前准备

1.骨不连分类

（1）肥大性骨不连，骨端血运丰富，固定不良。

（2）营养不良性骨不连，骨端象牙白或淡黄色，无骨膜。

（3）萎缩性骨不连，骨端萎缩、骨质疏松、断端呈鼠尾状改变，无任何骨痂形成。

（4）感染性骨不连，骨折端呈蚀样改变，并夹杂骨感染表现，即骨溶解、死骨存留、异常的局限性密度增高。

（5）假关节性骨不连，骨端间形成封闭的假性关节囊。

（6）骨缺损性骨不连，缺少全周径的2cm以上，多因创伤、手术、肿瘤切除或自身代谢性原因。

2.除外是否合并感染（包括低毒性感染），准备骨水泥-耐热性抗生素（万古霉素、庆大霉素、妥布霉素）链珠

3.评估软组织情况、有无贴骨瘢痕，评估下肢血运情况

4.内固定物准备，长钢板、更粗更长髓内钉、外固定支架

治疗方式

一．手术治疗

1.骨移植

可用于移植修复骨不连的原材料有自体骨、同种异体骨、人工合成骨和带血运的骨瓣等，目前以自体骨最为常用。自体骨移植是骨移植的金标准。目前自体骨移植具有最低的免疫排斥的风险，并具有强大的骨传导、骨诱导和骨生成等特性，使其成为治疗创伤后骨不连的有效辅助手段。移植到供区的自体骨最好是活骨，也就是骨细胞都是成活的，这样可直接长入供区，速度最快。

对于固定牢靠、断端稳定、骨缺失少的骨折部位，充分的骨移植可有效提高骨不连的治愈率。但受限于供区，对于缺失骨量比较大的骨不连患者，往往不能提供足量的自体骨，还有几率引发供区的各种并发症。同种异体骨或人工骨的获得途径广泛，且不受形状、体积的限制，可有效解决自体骨来源不足的问题，但其生物活性差，对骨折部位只能起到传导支撑的功效，一般不作为常规骨移植材料。

带血运骨瓣可满足更大骨量需求，同时还保证了骨缺损部位的血供，促进患部血液循环重建，并可以提供更多成骨生长因子，对于大量骨缺损的骨不连治疗，无疑是一个有效的选择，但该手术损伤较大，对术者的技术要求较高，同时也造成了供区的骨缺损，因此也不能作为一种常规治疗手段。

2.内固定治疗

加压钢板固定，能够使骨折断端紧密接触，实现解剖学复位，同时给断端施加一定的压力，刺激骨愈合。锁定钢板能够将作用在骨上的横向外力通过转换成螺钉与骨之间的压力，进而避免了应力的过度集中，同时，锁定钢板相当一种内置外固定支架，保护了骨断端组织环境，避免破坏局部血液的供应。

髓内钉固定具有创伤小、对骨折端局部血运破坏较小、临床愈合率较高等优点，故被认为是四肢长干骨骨折的首选内固定方式。虽然髓内钉固定方式的优点较多，但仍有少数患者出现骨延迟愈合或者骨不连，其原因可能是由于静力锁钉导致的应力遮挡导致。临床研究表明髓内钉动力化应在骨折术后6个月内进行，一般建议在 6~18周进行，骨折超过6个月以上的患者行髓内钉动力化疗效欠佳。髓内钉动力化可使骨折端在人体负重时通过轴向应力作用下，诱发骨折端新骨形成，促进骨折愈合，且手术操作简单，创伤较小，无需住院，是长干骨骨延迟愈合或骨不连治疗的有效方式。

3.外固定治疗

Ilizarov支架是治疗骨不连一种行之有效的外固定方式，既可以作为临时固定手段，也可以视患者自身具体情况选择作为最终治疗手段。

Ilizarov 外固定支架优点在于骨折端应力分布均匀，局部软组织损伤小，患处血运受影响小，能在局部提供稳定的生物力学环境。但外固定支架也存在固定针松动、钉道感染、深静脉血栓形等隐患，同时因为其往往过于笨重，容易给患者生活行动带来不便。

二．非手术治疗

1.物理治疗

体外冲击波疗法( ESWT)

冲击波是一种含有能量的声波，可以在人体低声阻的组织中传导，当其在人体中穿越低声阻组织遇到高声阻组织时，会发生应力作用，放出能量。

电刺激疗法

电刺激疗法能够改变组织周围的电环境，改善受伤部位的血液供应，有利于加速骨折断端的愈合。电刺激仪主要分为侵入性和非侵入性，非侵入性治疗可包括脉冲电磁场和电感耦合等。

低强度脉冲超声( LIPUS)

LIPUS 是一种非侵入性的机械波，以压力波的形式传导至生物组织。LIPUS 有较低的能量强度，可通过热效应以及机械效应来调节人体微环境，是一种操作简便、安全有效的超声治疗方法。

高压氧( HBOT)

HBOT 可以增加骨不连局部组织的氧含量及氧分压，缓解组织的缺氧状况，促进微循环的再通，恢复组织的代谢和供能作用。作为治疗骨不连的保守方法之一，经证实 HBOT 可促进血液循环，增加毛细血管的形成，加强成骨细胞分裂、分化再生的能力，加速骨小梁的再生，进而推动骨不连的愈合。

2.生物治疗

自体红骨髓移植

自体红骨髓内含有造血干细胞和骨髓间充质干细胞，后者具有成骨细胞分化的潜能。FUTＲEGA 等研究表明间充质干细胞可产生多种促进内源性修复过程的因子，也可分化成为成骨细胞，加快骨的修复。在临床实践中应用，自体的骨髓来源丰富，采取便捷，具有创伤小，供区不易出现并发症的优点，且患者花费较少，应用前景宽广。

富血小板血浆（PRP） 注射

富血小板血浆(PRP)中含 有 大 量 生 长 因 子 ， 如 血 小 板 源 性 生 长 因 子(Platelet derived growth factor,PDGF)、转化生长因子(Tansfoming growth factor,TGF)、骨钙素等30多种生长因子。各种生长因子之间相互作用，可刺激和加速骨折、软组织的愈合，且源于自体，备制简单，安全无副作用。

1998 年Marx 等最早应用 PRP 进行骨缺损修复的研究，其研究表明，PRP 联合移植骨修复速度比单纯应用移植骨修复速度快 1.162～2.116 倍，可明显促进骨再生，缩短骨修复过程。

有研究显示，PRP联合同种异体骨可明显提高植骨融合率，增强成骨能力。PRP 混合自体骨、附加锁定钢板治疗四肢长骨干骨折术后骨不连，固定稳定、可靠，愈合时间短，愈合率高，临床效果满意，且无并发症发生。

神经生长因子注射

神 经 生 长 因 子 ( nerve growth factor，NGF) 是一种重要的神经递质，能够发挥作用的骨生长因子包括血管内皮生长因子( VEGF) 、表皮生长因子( EGF) 、碱性成纤维细胞生长因子 ( BFGF) 、成纤维细胞生长因子( FGF) 、转化生长因子-β( TGF-β) 、甲状旁腺激素( PTH) 、胰岛素样生长因子( IGF) 、血小板衍生生长因子( PDGF) 和骨形态发生蛋白( BMP)等。这些生物学因素可以改善局部微环境，在自体富血小板血浆( PＲP) 治疗、诱导膜技术治疗等手段中发挥同样重要作用。

金葡素

金葡素注射液是从金黄色葡萄球菌代谢产物中提取的生物制剂，局部注射能激活机体的免疫反应，促使注射局部毛细血管形成，改善局部微循环，促进成骨细胞的形成，抑制破骨细胞的产生，从而促进骨痂生成，达到促进骨不连、骨折延迟愈合的目的。

三．其他治疗方式

1.microRNA

微小核糖核酸 ( microRNA，miRNA ) 是非编码的单链小分子 RNA，能够靶向结合 mRNA 的 3 ’-非翻译区，使靶基因发生转录后沉默，进而在细胞的分化、增值、凋亡等方面进行调控。

microRNA在骨不连中通过调控相关靶基因和信号通路，参与骨不连细胞的增殖、自噬、成骨、血管再生以及炎性反应，并且作为骨不连临床辅助诊断和预后预测的潜在生物学标志，具有骨不连临床靶点治疗的潜力。

2.细胞因子

细胞因子是一类可以调节细胞功能的小分子量蛋白质，在骨愈合过程中通常存在于骨周围基质，具有调节细胞成熟、分化、增殖等作用，其中骨形态发生蛋白（ ＢＭＰ） 、血管内皮生长因子（ ＶＥＧＦ） 、血小板衍生生 长 因 子 （ ＰＤＧＦ） 、 转 化 生 长 因 子⁃β１ （ ＴＧＦ⁃β１） 和胰岛素样生长因子 １ （ ＩＧＦ⁃１） 参与了骨组织的修复重建过程，可以作为治疗骨愈合不良的可选手段。

3.骨髓间充质干细胞

将骨髓间充质干细胞（Bone marrow mesenchymal stem cell，BMSC）注入至骨不连断端可以有效促进骨痂生长，改善患者症状，提高治疗效果，从根本上提供一条潜在有效的骨不连治疗方案。BMSC 对骨骼再生的生长，分化和修复作用显著，赵震宇等研究表明局部注射成骨诱导后的骨髓间充质干细胞促进萎缩性骨不连修复。自体 BMSC 具有创伤小、取材方便、无免疫排斥反应等优势，且费用较低。

4.ＢＴ 技术

ＢＴ 又 称 牵 张 成 骨 技 术 （ distraction osteogenes ，ＤＯ） ， 是 ２０ 世 纪 ５０ 年 代 由 前 苏 联 骨 外 科 学 家Ilizarov发现并实施于临床的一种骨缺损修复技术，它通过 环 形、 单 边、 双 边 支 架 以 安 全 速 度 （ 通 常0.75~1.00 ｍｍ/ｄ，分 ４ 次） 对骨段进行牵张搬移从而实现缺损修复 。

5. Masquelet技术

Masquelet技术，又称诱导膜技术，是法国 Masquelet教授首次公开报道的另一项骨缺损修复技术 ，通常分两阶段实施：第一阶段，对骨断端彻底清理，并在缺损处填充聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥，一段时间后，由于异物反应将在骨水泥表面会形成一层生物膜；第二阶段，小心切开生物膜，取出骨水泥后，将自体松质骨颗粒填充于膜腔内，并进行有效固定，从而完成骨折修复。Masquelet技术具有操作简便、费用低廉、适应证广的特点；而 ＢＴ 相对复杂，操作难度较大。 

参考文献
1.microRNA 在骨不连研究中的新进展，中国骨与关节杂志 2023 年 6 月第 12 卷第 6 期 Chinese Journal of Bone and Joint, June 2023, Vol 12, No.6
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3.富血小板血浆联合植骨治疗骨不连的疗效观察，实用手外科杂志 2023 年 3 月 第 37 卷 第 1 期 JOURNAL OF PRACTICAL HAND SURGERY Mar 2023, Vol 37, No.1
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7.骨不连的成因及治疗进展，中国骨与关节损伤杂志 2021 年 3 月第 36 卷第 3 期