随着生活质量的提高，人们对术后皮肤疤痕的美观性的要求也不断提高，细小、平坦、接近正常肤色的伤口是大家的共同愿望，所以美容缝合技术应运而生。
因此，本文将从缝合方法、技巧、器械和缝线的选择来介绍皮肤美容缝合，同时介绍当前的术后伤口处理方法以期获得最佳的皮肤美容缝合结果。
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规则和技巧1
1、每次操作前全面计划缝合的设计，使用照片可能会有所帮助。
2、考虑患者的年龄因素，鉴于儿童和青少年的增生性瘢痕发生率较高，谨慎设计手术切口。
3、不佳的美观结果不一定是外科医师的错误，避免向患者一味的不满而屈服。
1、原则
皮肤缝合后伤口应有稍许外翻，缝线足够紧张又不能过紧，同时线结需埋入组织深层，以减少线结的刺激和避免瘢痕的产生。
伤口愈合评分（ hollander wound evaluation scale）提出理想的伤口愈合应满足以下六个关键点：1）无组织错位；2）伤口对合整齐；3）伤口对合间距不超过2mm；4）无皮肤边缘内翻；5）无皮肤组织过分扭曲；6）整体美观度。达到以上每个关键点记1分，6分为伤口愈合最佳。
2、标准缝合技术
皮肤伤口缝合通常包括皮下缝合和皮肤缝合（图1）。
皮下缝合一般采用间断缝合减少伤口两侧的张力，并使结被埋在组织深处（图1A）。需要注意的是皮下组织韧性较低，无法提供足够的减张效果，因此在皮下缝合时可携带少量真皮组织。另外，缝合前可修剪皮缘下脂肪组织，防止组织堆积影响皮缘的对合，以及嵌插入皮缘之间影响创缘的愈合。
皮肤缝合采用间断缝合重新形成皮肤边缘（图1B，图1C）。一般认为间断缝合容易调节局部张力，单一部位出现缝合效果不佳、线结松动等不良事件对整体外观影响较小，因此间断缝合是皮肤美容缝合最常用、效果最佳的缝合方法。不过，需要注意的是间断缝合时打结多，需要更多的缝线，操作时间也更久。
3、不规则伤口缝合技巧
技巧1：伤口两侧长度差距小于1cm（图2A），首先缝合伤口中部（图2B），随后缝合两侧伤口的中部（图2C），然后继续缝合各个伤口的中部直到伤口完全闭合，即：中间-中间-中间。
图2 不规则伤口两端长度差距小于1cm。A.伤口松弛状态下，下缘长于上缘；B.缝合伤口中部；C.随后缝合两侧伤口的中部；D.关闭伤口
技巧2：伤口两侧长度差距小于1cm时为避免两端出现小的“猫耳朵”，也可首先在两端缝合确认平整后，再遵循技巧1关闭伤口，即：两端-中间-中间。（图3）
技巧3：伤口两侧长度差距大于1cm（图4A），不可避免地会出现“猫耳朵”。此时从伤口一端开始缝合（图4B），将较长一侧皮肤的多余皮肤“赶”至一端（图4B）。随后做斜行切口（1～2cm，图4C），将切口外多余皮肤切除后缝合（图4D）。
规则和技巧2
合适的缝合结果取决于：
1、皮肤的伤口边缘必须具有相近的长度，否则会形成“猫耳朵”。后者可以通过修剪或其他技术来消除（图4，图2和图3）。
2、通过皮肤切除和皮肤移动可以使具有深度的伤口边缘达到相同水平（图5）。
3、皮下缝合区域的入口和出口深度必须相等（否则会导致伤口边缘变形）（图5B）。
4、皮肤缝合时线结不能拉得太紧，否则会形成瘢痕收缩（必须考虑术后伤口肿胀）。
5、缝合线的末端必须留有足够长的线头以便于取出，但必须剪得足够短以防止它们干扰相邻的缝合线。
6、缝合完成后，应检查伤口边缘。上皮不应卷入，但应向外翻转（图5C）。
技巧4：类圆形不规则伤口（图6）
若伤口的长短轴相等，可沿皮肤松弛张力线，或垂直于皮肤张力较大方向将伤口修剪为梭形后缝合；
若伤口的长短轴差别较大，延长轴方向将伤口修剪为梭形后缝合。
需要注意的是初步修剪伤口时避免去除大量皮肤组织，可在缝合对位时按线性不规则伤口的处理方法再行修剪。
技巧5：类三角形不规则伤口（图7）
三角形为钝角三角形或当三角的某一方向张力较小时，可将伤口修剪为钝角三角形后将伤口缝合为线形。局部堆积的皮肤组织按线形不规则伤口的方法再行处理。
三角形无法修剪或伤口趋向于三角形，可采用三角缝合法处理伤口，即将三边的尖端缝合在一起，其余部分按线性缝合处理。缝合三边尖端时，从a边表皮进针后携带b边尖端组织（注意携带组织较少可能出现尖端坏死），随后从c边表皮出针后打结（图8）。
规则和技巧3
1、不规则伤口缝合时，尽量调节缝合方向至皮肤张力最小的方向；
2、修剪“猫耳朵”时避免去除过多皮肤组织，较小的“猫耳朵”可自行改善；
3、尽量避免使用图8A中的缝合方法，因为可能会造成尖端缺血坏死，三角缝合处愈合不良。
4、特殊缝合技术
皮内连续缝合
优点：通常只需要一个入口孔和一个出口孔。这样避免了过多的穿刺孔的上皮化，特别是在皮肤富含皮脂腺的区域，有益于减少术后瘢痕的形成。
缝合方法（图9）：缝针首先进入伤口一端附近的皮肤，并在皮内进入伤口。然后将缝合线在真皮平面中以完全相同的长度穿过伤口的另一侧到达远端。然后缝针离开伤口远端的皮肤。通过对缝合线轻微的牵引来调节伤口边缘的长度，最后用“组扣”、无菌手术胶带等固定缝线以避免无意中移除。
规则和技巧4
皮下连续缝合仅适用于两侧皮缘长度相近的切口
1、不太适合缝合曲线伤口，这会导致伤口的扭曲；
2、可应用倒刺线来提高缝合稳定性。
垂直褥式缝合（Donati缝合）
优点：更安全地重建深度差异较大切口，使得皮缘两侧较为平整，同时伤口外翻有助于避免形成沟状瘢痕，甚至上皮内翻，伤口愈合不良。
缝合方法（图10）：进针点位于切口边缘约4mm，然后在对侧皮缘相同距离处出针，随后在切口边缘约1mm处进针至对侧相同距离处出针。线结可稍紧使切口边缘外翻。
规则和技巧5
作为替代方案也可使用半埋式垂直褥式缝合（图11）。水平褥式缝合也可使皮缘外翻，但是不如垂直褥式缝合稳定。然而，褥式缝合的每一针都会产生四个缝合痕迹，而且会影响皮缘血运，使用时需格外谨慎。
图11 半埋式垂直褥式缝合。A.缝合进针点对侧不出针，挂住部分真皮组织后在同侧出针；B.随后打结关闭切口
皮下间断“心形”缝合
优点：在切缘两侧携带了更多的真皮组织，使打结后皮缘极度外翻，随后的皮肤缝合便可减少缝针数量和打结的紧张度，有益于获得瘢痕更不明显的预后。皮下间断“心形”缝合+皮肤间断缝合是目前获得最佳皮肤缝合外观的缝合技巧组合。
缝合方法（图12，图13）：
心形缝合运针步骤（深进浅出，对侧浅进深出）：1）将针头贴在真皮底层距离切口边缘约7mm处，操作缝合针，拇指轻轻贴在持针器上（不要使拇指深陷在持针器内）通过旋转腕部使缝针刺入脂肪层；2）换出拇指并将其移动到持针器的另一面，这样可以在手中旋转持针器使其在距离切口边缘约5mm的位置点时与上方的表皮距离最短（大约1mm），然后在距离上方表皮2mm处将针头穿出；3）在对侧使用相同的缝合针操作技巧。确保缝针跨越组织的厚度没有差异，否则会造成皮肤对合不平坦；4）打结完成。
这样缝合方式在皮肤尚未缝合时皮缘已外翻、张力较小，皮肤缝合后缝线对组织的切割作用和张力都相应减少，有利于减少术后瘢痕。
1、器械的选择
避免使用血管钳，尽量使用镊子，而镊子的尖端或钳口应该适当地小。目前已有证据证明：
镊子尖端或钳口可能会破坏缝线局部的完整性，导致缝合和器械打结时减弱缝线的抗拉强度；
镊子的尖端或钳口过大会增加组织创伤，若有可能，应只抓持皮下组织。
2、缝线的选择
皮下缝合一般使用聚糖材料的可吸收缝线（如抗菌薇乔）。人工合成的可吸收缝线较丝线、肠线有更高的初始张力。实验发现，尽管丝线是不可吸收缝线，但被植入体内后，由于其高度亲水的特性，使得丝线在被植入体内后1周内张力有明显的下降。而一些人工合成吸收缝线聚糖910（如抗菌薇乔）尽管在被植入体内后张力也均匀递减，但仍能在1～2个月内提供高于丝线的绝对张力。
皮肤缝合线一般使用聚卡普隆材料的单股可吸收缝线（如抗菌单乔）皮内连续缝合，可完全避免皮缘伤口，从而获得更好的伤口外观。抗菌单乔具有较高的抗张强度，满足皮肤缝合的张力需求。与其他缝线相比，抗菌单乔组织反应更小，组织修复更快。研究显示，聚糖910（如抗菌薇乔）的聚卡普隆25材质，缝合伤口后炎性细胞浸润更少，红肿现象更少，这些均有利于组织修复。
与皮肤吻合钉相比，使用缝线缝合可使手术伤口感染风险降低，根据经验，缝线的选择一般为（选择缝线组合的编码数字越小效果更佳）：
张力较小切口（皮下缝合+皮肤缝合时的线选择）
5-0薇乔/抗菌薇乔+6-0 PROLENE；
5-0薇乔/抗菌薇乔+4-0 不锈钢线；
5-0薇乔/抗菌薇乔+6-0 PDS；
5-0 PDS。
张力较大切ロ
在“张力较小切口”的基础上可在皮下缝合时选用3-0薇乔/抗菌薇乔缝合减张（皮下减张缝合+皮下缝合+皮肤缝合时的缝线选择）。
3-0薇乔/抗菌薇乔+5-0薇乔/抗菌薇乔+6-0 PROLENE；
3-0薇乔/抗菌薇乔+5-0薇乔/抗菌薇乔+4-0不锈钢线；
3-0薇乔/抗菌薇乔+5-0薇乔/抗菌薇乔+6-0 PDS；
3-0薇乔/抗菌薇乔+5-0 PDS。
3、缝针的选择
缝针的性能取决于它的几何构造和材料，例如缝针穿过组织的宽度和深度分别取决于弦长和弧度；针体直径和截面设计决定了持针的稳定性；抗弯性（强度）则由合金和针尖针体的设计共同决定；合金不仅决定了缝针的强度，还影响缝针的延展性和锋利度，此外，锋利度也受涂层和针尖设计的影响。
微创理念要求在不破坏强度锋利度的情况下尽可能选择细的针型，同时在缝合过程中，刚性足以抵抗弯曲，而韧性足以抵抗断裂。针型要考虑弦长和弧度，根据部位深浅和组织厚度选择不同针型。一般推荐穿刺力更小的精细反角针，如 Prime8。
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规则和技巧6
1、皮肤美容缝合时，缝合的针脚（约5mm）和针距（5～10mm）较小，需要使用小规格的持针器和镊子，并花费更多的时间和时心。
2、小规格缝线的缝合只能闭合皮肤及浅层皮下脂肪层，因此深层组织应格外注意紧密闭合，避免死腔的形成。
3、皮下缝合结束时，伤口两侧应基本对合，皮肤缝合的张力较小。因此皮肤缝合时应注意对齐皮缘，而避免打结过紧，造成皮缘缺血。
新型伤口闭合产品
皮肤缝合后表面覆盖凡士林纱布+纱布及棉垫，若需预防伤口深部的血肿，可放置引流皮片或引流管。由于伤口边缘开裂会导致术后瘢痕增宽增厚，而伤口两侧皮肤张力较大往往是导致伤口开裂的主要原因，针对以上两个问题可在伤口两侧使用皮肤减张器降低皮肤张力。
目前较好的皮肤减张器——Zipline（捷肤联）在临床实验中被证明能够有效减少术后瘢痕的宽度和体积，温哥华瘢痕评分（VSS）明显下降。
理想状态下皮肤缝合时伤口不应存在任何张力，而张力应始终通过皮下缝合来缓解。若在某些情况下，皮肤缝合线需要达到减张的作用，可能在外观上导致明显瘢痕的形成。
新型伤口闭合产品：随着皮肤闭合技术的发展，新的伤口闭合技术和产品层出不穷。医用皮肤组织胶（如 PRINEO）是一种集额外的张力支撑与防水、抗菌保护于一体的新型皮肤闭合装置。
有研究显示，与皮肤钉和缝线相比，医用皮肤组织胶的抗张能力更优，张力分布更佳。医用皮肤组织胶术后护理方便，省去了换药、换敷料、拆线/钉，患者可术后立刻洗浴，在伤口充分愈合时，网状胶带更易撕去且疼痛感更少。
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规则和技巧7
1、使用皮肤组织胶闭合伤口后，可偶尔短暂弄湿伤口（如淋浴），但请勿长时间浸泡或用力擦洗伤口。不要在胶层上涂香皂或沐浴露，浴后请用毛巾轻柔拭干伤口。
2、请勿在胶层上涂抹药液、药膏或任何药物。这些药物可能会削弱皮肤组织胶聚合成的薄膜，造成伤口裂开。
3、无需在胶层外覆盖敷料或绷带，可以使用保护性干敷料，注意敷料的黏性部分不与胶层重叠。以免换药过程影响胶层完整性。
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