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周全是河南中医药大学第一附属医院副教授、副主任医师、中医学博士、硕士生导师，从事风湿病学临床、科研工作20年，具有丰富的治疗类风湿性关节炎（RheumatoidArthritis，RA）临床经验，重视对经方的继承与创新，并将其学术思想用于指导临床，辨证论治，收获了良好的疗效。RA是一种慢性自身免疫疾病，主要症状为侵袭性关节炎，初期累及腕及双手等小关节，基本病理改变是形成滑膜炎、血管翳，并逐渐出现骨和软骨破坏，后期可导致关节畸形和功能丧失。30～55岁发病较常见，一般女性发病率高于男性，男女患病比例约为1∶3。本病在古医籍有相当丰富的记载，可以归纳入“痹证”的范畴，历代医家根据其特点将其命名为“骨痹”“历节”“鹤膝风”“骨槌风”等，但缺乏统一的名称。焦树德教授结合临床实践经验，于1981年首次提出“尪痹”病名，逐渐被众多医家认可，在上世纪90年代颁布实施的《中华人民共和国中医药行业标准》中，“尪痹”病名被正式纳入，并明确指出本病主指RA。本病西医治疗对人体不良反应较多，通过中医药辨证论治配合治疗，能够降低西药不良反应，改善预后，提高患者生活质量。
1基于桂枝芍药知母汤探讨RA病因病机：
桂枝芍药知母汤原文出自《金匮要略·中风历节病》，其中写道“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之”。“魁”是大的意思，多关节肿大、疼痛，身体瘦弱，这些症状正符合RA的主证，因此用桂枝芍药知母汤治疗。再去探寻其病因，古代医家多从五脏等内因来论证，素体禀赋不足，或久病正气虚弱，五脏受损，复感风、寒、湿等外邪，而致痹证。现代各医家根据对经方的理解与临证经验，研究RA的病因病机，各具特色：焦树德教授认为RA的根本病机为肾虚，同时受到寒湿之邪入侵肾所致，治疗上应温肾散寒，并注重阴血的滋养，标本兼治，其自制方补肾祛寒治尪汤以桂枝芍药知母汤为主方。张宝成等根据《金匮要略》中桂枝芍药知母主证原文，提出三焦痹学说，认为其病机为风寒湿侵袭筋骨，流注关节，阳气内郁，不得外展，气血凝滞，治法应温经通络，祛风散寒，除湿止痛，本方方药组成配伍严谨，兼顾上、中、下三焦病机特点，更全面的体现痹症形成机制，对临床具有极大的指导意义。
孙莹等认为《金匮要略》中桂枝芍药知母主证原文提示RA的病因是肝肾亏虚，精血不足，阳气虚弱受到风寒湿邪的侵袭，若邪气入里化热，湿热相结，则变证丛生，病情复杂，迁延难愈，治疗宜扶正祛邪、顾护脾胃，补益肝肾。
王消波等总结其老师高建忠主任治疗RA的临床经验，指出RA的病因是患者平素阳气不足，不能温煦机体，使风寒湿邪侵袭关节筋脉，腠理不固，营卫之气运行不畅，四肢关节疼痛；治宜温经散寒、祛风除湿；因此将桂枝芍药知母汤作为治疗痹症主方，配合四味羌活汤或桂枝附子汤加减，可以加强祛风散寒的效果，使患者尽快缓解病痛，提高生活质量。
2桂枝芍药知母汤的方药组成特点：
桂枝芍药知母汤中使用的中草药有：桂枝、麻黄、附子、生姜、知母、防风、芍药、白术、甘草。麻黄、桂枝、生姜、防风合用可驱散风寒湿邪，其中桂枝治风、利关节，麻黄治寒、破癥坚积聚，生姜温中，防风佐桂枝祛风、治疗骨节痹痛；附子温阳祛寒，行药势，是开痹大剂，佐桂枝解拘挛，佐麻黄开腠理，治在少阴；知母、芍药合用补肝肾之阴，调和营卫，其中知母下水、除肢体浮肿，芍药除血痹，止痛；白术健脾胃化湿；甘草被称为“国老”，可调和诸药，与生姜合用可健胃生津，与芍药合用可缓急止痛。现代药理学研究表明：麻黄可提高痛觉阈值，镇痛，解热抗菌抗病毒；生姜可兴奋呼吸中枢、舒张毛细血管，抗炎、杀菌；桂枝对人体的汗腺、免疫功能、胃肠功能具有调节作用，可发汗解热、解痉止痛、抗炎利尿；附子中含有的乌头碱可消炎镇痛、抗寒冷、提高对缺氧的耐受能力，增加血流量；知母解热抗菌镇痛；白术有抗凝血作用。
3现代生物医学对桂枝芍药知母汤治疗RA机理的研究：
桂枝芍药知母汤配伍合理，可对RA患者进行全身调理，现代医学对于本方治疗类风湿患者的作用机制的研究主要表现在以下几个方面。抗炎、镇痛作用：徐家骝通过实验发现，本方可抑制模型动物扭体反应，发挥镇痛的作用；减少肉芽组织增生，降低毛细血管通透性，缓解模型动物关节肿胀的症状，抑制关节炎，发挥抗炎的作用，其机理是降低致炎物质前列腺素E2（PGE2）的含量，抑制白细胞游走。胡雨峰建立胶原诱导型（CIA）动物模型，给予桂枝芍药知母汤治疗，通过实验研究发现模型动物细胞培养液中白细胞介素（Interleukin）-1、IL-6、IL-17的含量明显减少，这对于缓解模型动物关节肿胀、变形的情况，改善关节病理变化，具有重要的价值，也证明了桂枝芍药知母汤可以调节上述指标含量，从而减轻炎症反应。调节免疫：谢斌对比60例类风湿关节炎患者治疗前后的血清学检查，发现桂枝芍药知母汤组的患者体内免疫球蛋白（Immunoglobulin）G、IgA、类风湿因子（RheumatoidFactor，RF）等指标较治疗前下降，而补体C3数值升高，证明本方具有免疫调节作用；陈纪藩使用以桂枝芍药知母汤为主方研究制成的中成药通痹灵治疗类风湿病52例，对比治疗前后IgG、IgA、IgM等检验指标结果，发现上述指标较治疗前明显下降，提示本方具有免疫调节作用。抑制关节骨质破坏：余方流通过建立免疫性关节炎动物模型，给予不同剂量桂枝芍药知母汤灌胃，服用四周后发现模型动物关节肿胀明显减轻，关节指数明显下降，通过病理镜检，发现关节滑膜细胞和纤维组织增生减轻，浸润细胞减少，细胞核因子kB受体活化因子配基（RANKL）表达明显降低，这说明桂枝芍药知母汤治疗机制是通过降低RANKL表达，从而减轻关节滑膜组织的炎症反应，抑制组织细胞增生，并达到遏制破骨细胞的分化，缓解和控制RA病情的目的。
4桂枝芍药知母汤的临床疗效：
桂枝芍药知母汤疗效确切，被广泛的应用于临床治疗当中。曾权对96例类风湿患者进行随机分组研究发现：桂枝芍药知母汤联合西药组在各项指标中疗效明显优于对照组，由此分析到，RA发病机理主要是因为患者自身体质差，免疫力不足，受到风、寒、湿邪气的侵袭使经络血运阻滞而发病，其应以扶正祛邪、温经散寒为治疗原则，而桂枝芍药知母汤中桂枝、麻黄可祛风散寒，附子可温经止痛，芍药知母清热养阴，甘草、生姜调中和胃，对于风寒湿入侵日久，并有化热之象的治疗效果显著，是治疗痹症的经典名方，并可作为基本方在临床实践中辨证运用，效果确切。RA正属于“痹症”范畴，因此桂枝芍药知母汤是治疗RA最为理想的药物。
5周全副教授对RA的辨证论治：
导师周全副教授认为，风湿病究其根本病机在于正气亏虚，以脏腑虚损、气血不足、阳气虚衰及营卫亏虚为主，同时易受外邪侵袭，尤以风、寒、湿三邪侵袭而致病，而外邪进入人体后可因病人体质出现“从化现象”，体质虚寒者“从阴化寒”，体质热盛者“从阳化热”，因而病因病机复杂，需认真辨证，分清寒热虚实，轻重缓急，求得病机而后施治，才能取得不错的临床疗效。其中以《金匮要略》首创“风湿”病名，属于“痹证”范畴，桂枝芍药知母汤出自“历节病”篇，以祛风寒湿法为代表方法，但痹证在“血痹”“虚劳病”“肾着”等诸多篇章中皆有论述，理法方药完善，为后世治疗风湿性病奠定了理论基础，提供了完善系统的治则治法及方药，对于风湿病的现代中医治疗有着重要的参考价值。周师认为在RA较强的炎症活动阶段，以湿热痹阻证及寒热错杂证型为主，在临床诊病中，周师对于经方的使用也有着独到的见解，善于根据病人的体质，外在的症状表现，对经方进行加减化裁，往往能够起到较好的临床疗效：肝郁者，联用逍遥散加减以疏肝理气解郁；气血两虚、情绪低落者，合用归脾汤以益气补血，健脾养心；寒热并重者加用石膏、薏苡仁、黄柏以清热利湿；关节肿胀者，加用防己、黄芪以利水消肿；关节冷痛、畏寒明显者，加用川乌、草乌以增强祛寒止痛，补气助阳之力；关节刺痛、瘀血明显者，加用桃仁、红花、制天南星以活血散瘀止痛；关节热痛、皮肤温度较高者，加用忍冬藤、雷公藤、豨莶草以清热祛风湿，通络止痛。
6病案举例：
患者甲，女，41岁，2017年2月8日初诊，主诉：反复四肢多关节肿痛10余年；现病史：患者10余年前无明显诱因出现双手近端指关节肿痛，呈对称性，晨僵＞1h，先后就诊于河南中医药大学第一附属医院、河南省中医院，查类风湿相关检查，诊断为“RA”，未系统治疗，上述症状反复发作。近1个月来，患者逐渐出现双手近端指间关节、掌指关节肿大变形，屈伸不利，双膝关节肿痛，关节功能部分受限，局部皮肤温度较高，伴有畏寒，怕冷，夜间睡眠差，心烦多梦，纳差，大便不成形，小便可。舌暗红，苔黄腻，脉沉实。查体：双手第2～5近端指间关节、掌指关节压痛（＋），关节肿大变形，双膝关节压痛（＋），浮膑试验（＋）。西医诊断：RA；中医诊断：痹症（寒热错杂证）。治法：祛风散寒，清热利湿。方药：桂枝、白芍、防风各10g，知母9g，麻黄5g，淡附片、炒白术各15g，薏苡仁、忍冬藤、石膏各30g，炒僵蚕、炒桃仁、红花、制天南星各10g，黄柏20g，生地黄15g，炙甘草9g。给予14剂水煎服。
2017年3月8日二诊，患者关节疼痛、僵硬较前缓解，但仍有肿胀，局部皮肤温度稍高，畏寒、怕冷减轻，夜间睡眠质量较前好转，仍有心烦多梦，纳可，大便正常，小便偏黄。舌暗红，苔黄微腻，脉沉实。患者症状较前好转，但热象较为明显，在祛风散寒的基础上，加大清热、祛风湿活络、利水的力度，在原方基础上去麻黄，加用白茅根30g，防己10g，木瓜16g，豨莶草30g，再服14剂。
2017年5月10日三诊，患者关节疼痛、僵硬明显缓解，关节肿胀较前减轻，局部皮肤温度基本正常，其余诸症皆消，纳可，眠可，二便正常。舌质红，苔白，脉沉。患者病情明显好转，仍以祛风散寒，清热利湿为法，守上方去黄柏、炒僵蚕、威灵仙、制天南星、生地黄、白茅根、木瓜、豨莶草，淡附片减至12g，加用麻黄10g，黄芪15g，雷公藤12g。再服14剂，随访病情稳定。
按语：根据患者“反复四肢多关节肿痛10余年”诊断为RA，患者素体禀赋不足，肝肾亏虚，风、寒、湿邪侵袭入里，郁久化热，气血凝滞，故见畏寒、怕冷、心烦多梦，关节热痛，肿胀变形，结合舌脉，辨证为寒热错杂证，用桂枝芍药知母汤为基础方以祛风散寒，加用薏苡仁、黄柏、石膏清热利湿，忍冬藤、僵蚕、天南星祛风通络，桃仁、红花活血化瘀，生地黄养阴生津，炙甘草调和诸药。
7结语：
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