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初涉临床,最重要的是如何开出一张能见效的处方。本文从学方、用方、接方、方效等几个方面对中医如何开方进行了解析,希望能对大家有所帮助。
一、学方
实习抄方,部分学生最关心的是老师有什么好的方子,怎么能跟老师学到几首得心应手的奇效良方。部分老师也会教给学生几首自己惯用的、有效的经验方。一年实习结束,个别学生会带着多位老师的多首验方满载而归。但当学生真正上了临床,在使用这些方子的时候,突然发现在老师手里十分灵验的方子,在自己手里一点儿也不灵验,并且屡试屡败,百思不得其解。
问题症结在哪里?也许我们实习期间太过于急功近利,太看重方剂本身了。当然老师也有意无意犯了同样的错误。试想老师的验方再好,真能好得过我们《方剂学》教材中的那些历经几百上千年,临证反复淬炼的方剂吗?当我们连二陈汤、四君子汤、四物汤、平胃散、越鞠丸等这一类方剂都不会使用,而去妄谈什么治胃炎验方、治肠炎验方、治心脏病验方、治月经不调验方时,有用吗?
学生总在抱怨教材中的内容不适用于临床,老师也在有意无意指责教材内容,忽略对基础理论和基本知识点的系统和扎实掌握。于是,使用大方验方的医生越来越多,会用小方灵活辨治的医生越来越少。
经常有学生问我:老师,治某某病有啥好方子?没有,对证的都是好方子。同一个病,虚可致,实可致,寒可致,热可致。“胸无定见”,便是良方。我曾经跟过一位老师,老师对我的影响非常大,但我至今临床处方上一点儿都看不出有老师的印痕。
过于注重对方剂的琢磨,使我们在临床上经常坐井观天,管中窥豹。比如治疗脑梗死、心肌梗死。我们把过多注意力搁在了活血化瘀上,我们在活血化瘀方面找到了很多奇方良药。于是我们很少会去思考血为什么会瘀。即使去思考了,也可能只会考虑到气虚,并且治疗仍然以活血化瘀为主要治法。最基本的也许是最多见的,比如“寒主收引”,寒凝即可引起“梗”。而很多医生已经实在是想不到,如果不用血药,单用治寒邪的气分药能治“梗”。不单是想不到,更是不能够理解!
从古至今,中医书籍载有多少方剂,不得而知。但有一点可以肯定,一个人穷其一生精力是学不完的。孔子做学问“一以贯之”,我们学方用方是不是也应该向孔子学一点东西?
李阳波在《开启中医之门》和刘力红在《思考中医》中都提到了《皇汉医学丛书》中的这么一段话:“医有上工下工,对病欲愈执方欲加者为下工。临诊察机,使药要和者,为之上工。夫察机要和者,似迂而反捷,此贤者之所得,愚者之所失也。”理法方药,理法居于方药之前、之上。学者宜深思。
二、用方
记得上中学时,数学老师要求我们背诵公式、定理,反复强调:“只有死记,才能活用。”这句话也同样适用于对方剂的学习和使用上,活用方剂的前提是熟记、死记方歌。死记容易,难在活用。
学会了治疗风寒感冒用荆防败毒散,疗效欠佳时,见别人用九味羌活汤、麻黄汤等方有捷效。惯用银翘散治风热表证,疗效不佳时,见别人用升降散、小柴胡汤有捷效。明明是桂枝芍药知母汤证,可用药不灵,而别人用桃核承气汤立竿见影。慢性咽炎,咽干求饮,玄麦甘桔汤始终不效,而别人用补中益气汤竟然咽干得解。用方难!学中医难!难道无规矩可守?有。有方证规范化的书,有用方标准化的书。可读这类书再多,总有一天会感到无用。那临证用方是不是没有凭借?有。只是需要四诊合参,平脉辨证。
比如,麻黄汤方的使用,见恶寒、发热、无汗、头身痛、脉浮紧,可用。脉不浮紧不可用,发热不恶寒不可用,有汗不可用……但脉偏浮之寒闭失音而无寒热、疼痛者倒可用。对于脉症对用方的作用,有支持、不反对、否决的不同。并且不同情况,可能同一脉或症对同一方使用的作用也不同。
古人对方剂的使用上,用执持与圆活来阐述其辨证的统一。张景岳在《景岳全书·新方八阵引》中写道:“夫意贵圆通,用嫌执滞,则其要也。若但圆无主,则杂乱生而无不可矣。不知疑似间自有一定不易之道,此圆通中不可无执持也。若执一不反,则偏拗生而动想左矣。不知倏忽间每多三因难测之变,此执持中不可无圆活矣。圆活宜从三思,执持须有定见。既能执持,又能圆活,其能方能圆之人乎。”既执持又圆活难,而圆活中执持,执持中圆活更难!
三、接方
清代医家陆九芝说:“书本不载接方,以接方之无定也。然医者全在接方上见本领。”为医者,当然要显示于能“见本领”之上,故接方在临床上就显得重要了。张仲景在《伤寒论》里记载了不少接方,接方的依据是脉证,正如书中第16条写到:“观其脉证,知犯何逆,随证治之。”
初涉临床,最要紧的是如何能开出一张能见效的处方。临床稍久,常犯难的是下一张处方如何开,无论前一张处方是有效还是无效。有人说,接方何难?总以证为转移。话虽有理,但证有微著之别,治有先后之序,临证远比理论复杂!看看《伤寒论》中张仲景接方:
第24条:“太阳病,初服桂枝汤,反烦不解者,先刺风池、风府,却与桂枝汤则愈。”药后见反烦不解,但认定并非误治,接方仍是桂枝汤。第26条:“服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。”药后证变,方亦随变。
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