第 1678 期
作者 / 张婷婷 吕文良 刘明坤 指导:姚乃礼 中国中医科学院广安门医院感染疾病科
编辑 / 许红红 ⊙ 校对 / 钱秀华
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对药是临床上常用的相对固定的配伍形式，在中药性味归经、七情和合的基础上，利用药物间相互协同或相互制约的关系，使药物达到更好的疗效，他既可以单独作为一个方剂，又可以作为基本单元与其药味配伍，是中医遣方用药的特色体现。慢性胃炎是各种病因引起的胃黏膜慢性炎症。病理表现为炎症、萎缩、肠化生，为临床常见病、多发病，在各类胃病的发病中居首位。姚乃礼教授是中国中医科学院广安门医院主任医师，博士研究生导师，从事中医内科临床、教学、科研40余载，擅治脾胃病、肝病，对于慢性胃炎的论治尤为得心应手。姚老师认为脾胃同居中焦，脾主运化，胃主受纳，共司饮食水谷的消化、吸收与输布。脾主升清，胃主降浊，为气机升降之枢纽，外受邪毒、内伤饮食，情志不调及个体体质强弱均可影响于胃，致使脾胃受损，寒热错杂，升降失宜，邪毒瘀滞，胃络损伤，从而发生慢性胃炎，这一病机贯穿于本病发展的全过程。姚老师在临证时，明确慢性胃炎的基本病机，在此基础上结合患者的具体症情，明确证候特点，详慎组方，善用对药，临床上取得了良好的疗效，有效的阻断了“慢性胃炎—萎缩—肠化生—异型增生—癌变”这一进展过程。笔者有幸随师侍诊，现将其临证常用的对药经验总结如下。
1健脾和胃以治其本
慢性胃炎以脾胃虚弱为本，脾胃受损则运化无力，生化无权，“脾与胃以膜相连，互为表里”，胃膜失养，久之萎而不荣，导致浊毒、痰湿、瘀血等著而不去，耗伤脾胃之气阴。人以脾胃为后天之本，在慢性胃炎的治疗过程中当以健脾和胃，以滋化源，以防止疾病的反复发作。
1.2茯苓与白术：茯苓、白术配伍使用，出自《景岳全书》茯苓汤。茯苓味甘淡，性平，归心、脾、肾经，具有利水渗湿，健脾，宁心之效，甘则能补，淡则能渗，药性平和，渗泄水湿而不伤正，既能健脾补中，又能渗利水湿，为脾虚湿盛必用之品。白术甘苦性温，主归脾胃经，甘温补中，苦温燥湿，以健脾燥湿为主要作用，被誉为“脾脏补气健脾第一要药”。《本草通玄》言其“补脾胃之药，更无出其右者。土旺则能健运，故不能食者，食停滞者，有痞积者，皆用之也。”临床运用，有生、炒之别。生品入药，取其健脾之功而少燥气；炒后入药，是为增强燥湿之力。现代药理研究证实白术具有双向调节胃肠运动的功能，小剂量对胃肠道有轻度抑制作用，大剂量能促进胃肠运动。（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）茯苓的主要成分茯苓多糖有增强机体免疫力的作用，白术和茯苓均有抗溃疡作用。姚老师在临床上常将茯苓、白术合用，为健脾和胃必用对药，二者一补一泻，一燥一渗，使得痰湿渗泄有路，脾气健运有望，用于胃脘痞闷，饮停心下，振振有声，时轻时重，纳呆便溏，软困乏力，面色萎黄等脾虚湿盛之证。临证时常与党参相配伍，取四君子汤之义，增强健脾益气之力，以固病本。常用剂量为茯苓20～30g，白术20～30g。
1.3白蔻仁与木香：白蔻仁即白豆蔻，味辛性温，归肺、脾、胃经，具有温中化湿，健胃止呕，行气止痛之效，功专于中、上焦。木香，辛苦性温，归脾、胃、大肠、胆、三焦经，具有行气止痛，健脾消食之效，能疏肝气、和脾气、下气宽中，善行脾胃大肠之滞气，功专于中下焦，二药合用，能畅利三焦之气机，以开胸顺气，行气止痛，芳香化浊，醒脾开胃。姚老师认为，慢性胃炎虽以脾胃虚弱为根本病机，但不可壅补。故临床上常以木香、白豆蔻作为醒脾和胃、调畅中焦气机的常用对药，用于脾虚气滞、脾虚食积、脾虚湿浊不化等表现为口淡黏腻、食欲不振、脘闷泛恶、食少便溏者。与参、苓、术、草等补益药同用，既能减轻其腻胃和滞气之弊，又有助于消化吸收，达到“以通为补”之效。常用剂量木香6～10g，白豆蔻为10～12g，剂量较小，轻灵流畅。
2解毒消积以消其因
姚老师认为，对于慢性胃炎而言，其致病毒邪有内外之分，如酒之毒、药品之毒、寒热邪气之甚者为毒，包括如今幽门螺旋杆菌感染之毒。尤其是幽门螺旋杆菌，是消化疾病重要致病因素，其反复感染可损伤胃络，以致病情缠绵难愈，久病必积，发展胃腺体萎缩、肠上皮化生、不典型增生等，故治疗过程中解毒消积之品必不可少，但是此类药物多苦寒辛散，易耗伤正气，临床运用时中病即止，不可过剂。
3化瘀通络以防其变
姚老师认为胃络分布于胃膜，贯穿于胃体，是气血运行交会之所。诸邪犯胃，脾胃气机壅滞，气血运行不畅，久病入络，胃膜失养，胃络瘀阻，是慢性胃炎发展至萎缩、肠化生、异型增生等癌前病变的重要病机所在。对此，姚老师根据喻嘉言“不加引经透络，功效稽迟，安得称为良工焉”立法，对于瘀阻胃络，胃络失养者，当调气和血，补虚化瘀。故化瘀通络乃控制病情的关键，应贯穿疾病治疗的始终，亦为中医“治未病”思想的体现。
3.1丹参与莪术：丹参味苦，性微寒，入心、心包、肝经，走血分，具有活血凉血，化瘀止痛之效，能祛瘀生新而不伤正，《妇科明理论》有“一味丹参散，功同四物汤”之说。并能凉血消肿，为临床常用化瘀活络药。凡慢性胃炎之胃络瘀阻者，皆可用之，古方有丹参饮。莪术苦泄辛散温通，入肝、脾经，既入气分，又入血分，活血行气，软坚散结通经，健脾消食化积。二者合用，寒温并用，气血双调，行气止痛，活血通络。姚老师在临床中对于慢性胃炎胃络瘀阻证胃镜下表现为胃黏膜红白相间，血管显露，色泽灰暗，表面凹凸不平或呈结节样隆起的患者，常常将丹参与莪术作为基本对药，针对胃络瘀阻的病机，行气活血通络，以改善胃黏膜的血流和血供状况，从而促进萎缩腺体的修复及肠上皮化生、不典型增生的转化和吸收。（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）此外，姚老师常将这一对药用于肝纤维化的治疗中，故丹参和莪术是治疗络脉病变的基本药物，包括肝络、胃络等。常用剂量：丹参20～30g，莪术6～12g。若胃络瘀阻严重，或伴有糜烂时，姚老师常加用三七粉3～6g，冲服。因其专走血分，止血而不留瘀，化瘀而不伤正，为理血要药，常用于黏膜损伤及血瘀出血诸症。
4注重肝脾同调
肝与脾胃在生理上息息相关，肝气的疏畅条达能助脾运化水谷精微，升清阳；促进胃汁化生，降浊阴；以恢复脾胃气机升降有序。在病理上，肝气疏泄太过或不及，可致土壅木郁，土虚木乘，肝脾不调，肝胃不和。姚老师在治疗慢性胃炎时，抓住基本病机，兼顾肝脾、肝胃的关系，常用药物有：1)青皮与陈皮青皮辛散温通，苦泄下行，偏入肝胆，疏肝理气，消积化滞。陈皮辛行温通，偏入脾肺，功擅理气和胃，健脾燥湿。从肝治胃，为胃病治疗之要则，两药合用，疏肝气，降胃气，共奏疏肝和胃，行气降逆之功，多用于胃脘痞闷，两胁胀满，胃脘胀痛等。常用剂量青皮6～10g，陈皮6～10g。2)厚朴花与紫苏梗厚朴花味苦性微温，理气宽中，芳香化湿。紫苏梗辛甘微温，疏肝理气，宽中止痛。二者皆微温而缓，药性平和，为醒脾开胃，疏肝和胃的常用对药，用于治疗慢性胃炎肝气犯胃，肝胃不和者。常用剂量为苏梗10g,厚朴花10g。3)生谷芽与生麦芽谷芽、麦芽为同类之品，功效相似，麦芽力猛，疏肝理气，消食化滞。谷芽力缓，健脾开胃，和中消食。二者甘而微温，具生发之气，既能顺肝木生发之气，条达肝气，又能资脾胃之气健运，共用能消米面食积。谷芽、麦芽在临床运用时有生、炒之分，姚老师临证时，用于肝胃不和以纳谷不馨，脘腹胀满为表现者，常生用，以增疏肝和胃之功。常用剂量生谷芽20～30g，生麦芽20～30g。（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）此外，姚老师在临床诊疗的过程中，偏于肝火旺者，酌加焦栀子、黄芩以清泻肝火；偏于肝阴不足者，加赤芍、白芍、当归以滋阴柔肝；偏于肝气郁滞者，加枳壳、柴胡以疏肝行气。综上所述，姚老师在临床治疗慢性胃炎时，针对疾病的基本病机，准确的选用对药，在此基础上，结合具体证情，加以辨证，随证施药，以效为期。只有熟悉掌握对药，才能更好地发挥对药的临床疗效，指导疾病的治疗。
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