题目：基于三柱理论的桡骨远端die-punch骨折类型探讨
单位及作者：无锡市第九人民医院放射科(奚彬、杨莹)，无锡市第九人民医院骨科(殷渠东、芮永军)
来源：中华创伤骨科杂志2018年10月第20卷第10期
目的：探讨桡骨远端die—punch骨折(DPFDR)特点和基于三柱理论的骨折类型及应用价值。
方法：回顾性研究2007年6月至2017年6月无锡市第九人民医院骨科收治的560例诊断为DPFDR患者的影像学资料，男305例，女255例；年龄13～95岁，平均46.4岁。我们提出分型先根据三柱理论分为单柱DPFDR和双柱DPFDR。再根据骨折部位和形态学特点，前者进一步分为掌侧型、背侧型、劈裂型和塌陷型，后者进一步分为干骺端型、关节面型和混合型。选择2名影像学医师先深度学习我们提出的新分型方法后，再独立对100例DPFDR进行分型评价，结果行一致性检验。
结果：560例患者中单柱DPFDR 65例，其中掌侧型3例，背侧型13例，劈裂型14例，塌陷型35例；双柱DPFDR 495例，其中干骺端型130例，关节面型155例，混合型210例。观察者间的Kappa系数为0.877～0.937，观察者内的Kappa系数为0.916～0.959，具有高度一致性。
结论：由于受伤瞬间暴力性质和大小、受伤时手腕关节位置和患者骨质等情况的不同，轴向暴力传递至桡骨远端中间柱后除了发生中间柱不同类型die—punch骨折外，还可合并轻度不同类型桡侧柱骨折。该分型较好地反映了DPFDR波及部位和形态学等特点，一致性较高，对手术治疗和预后判断有一定参考价值。
1.单柱DPFDR分为4型：①掌侧型：骨折仅局限于桡骨远端中间柱关节面掌侧缘，背侧部分无骨折(图1)。②背侧型：骨折仅局限于桡骨远端中间柱关节面背侧缘，掌侧部分无骨折(图2)。③劈裂型：在桡骨远端中间柱矢状位上的纵形骨折，常伴有不同程度内外分离，一般无明显关节面粉碎或塌陷骨折(图3)。④塌陷型：桡骨远端中间柱关节面中央或掌侧缘和背侧缘同时塌陷或粉碎性骨折，可以伴中间柱矢状位上的纵形劈裂骨折和内外分离(图4)。
图1、掌侧型单柱桡骨远端die—punch骨折正、侧位x线片(A，B)和CT片(c) 图2、背侧型单柱桡骨远端die—punch骨折正、侧位x线片(A，B)和CT片(c)图3、劈裂型单柱桡骨远端die．punch骨折正、侧位x线片(A，B)和CT片(c)图4、塌陷型单柱桡骨远端die-punch骨折正、侧位x线片(A，B)和CT片(C) 图5、干骺端型双柱桡骨远端die-punch骨折，桡骨远端骨折Melone分类Ⅱ型和Fernandez分类Ⅲ型die-punch骨折示意图(A)；正、侧位x线片(B，C)和CT片(D)
2.双柱DPFDR分为3型：①干骺端型：桡骨远端中间柱关节面塌陷骨折为主伴桡侧柱的干骺端横形骨折，尤其是干骺端桡侧缘骨皮质横形骨折，而桡侧柱的关节面无骨折(图5)。②关节面型：桡骨远端中间柱关节面塌陷骨折为主伴桡侧柱关节面骨折为辅，而桡侧柱的干骺端，尤其是干骺端桡侧缘骨皮质无骨折(图6)。③混合型：桡骨远端中间柱关节面塌陷骨折为主伴桡侧柱的关节面与干骺端骨皮质同时骨折为辅(图7)。
图6、关节面型双柱桡骨远端die-punch骨折，例1正、侧位X线片(A，B)；例2正、侧位X线片(c，D)和CT片(E～G) 图7、混合型双柱桡骨远端die-punch骨折正、侧位X线片(A，B)和CT片(c～E)
讨论：分型的价值
骨折分型应尽量包括所有类型、反映骨折特点、具有形象、简单和直观等特点，否则分型毫无意义。本研究单柱DPFDR分为掌侧型、背侧型、劈裂型和塌陷型4种类型，双柱DPFDR分为干骺端型、关节面型和混合型3种类型。虽然其余学者报道过不同类型DPFDR，但均不全面，而且未提出综合分型法。我们曾报道过单柱DPFDR 4种类型，本文首次报道双柱DPFDR 3种类型，故我们的分型较其他学者报道的DPFDR类型更为全面。因此，该分型不仅概括了所有骨折类型，较好地反映了骨折部位和形态学特点，而且还具有形象、简单和直观、便于记忆等特点。
骨折分型另一目的是为治疗提供一种共同的、便于交流的语言，这就需要具有较高的一致性。本研究仅个别较轻微的骨折类型判断尚不能达完全一致，如混合型DPFDR(图7)，由于该患者的关节面骨折很轻微、不明显，容易误诊为干骺端型DPFDR。但绝大多数骨折分型较为一致，总体上观察者间和观察者内的一致性均较高。
骨折分型的第3个目的是能为治疗方法选择和预后判断提供参考意见。根据三柱理论，中间柱是腕部传递负荷的枢纽和主要负重面，而桡侧柱主要起稳定关节和控制旋转作用，因此恢复中间柱关节平整和完整性十分重要，但要根据中间柱骨折不同部位和不同类型采取不同措施。掌侧型骨折需要掌侧切口，背侧型骨折需要背侧切口，其他类型常规掌侧切口；劈裂型骨折需要加压螺钉固定，塌陷型骨折需要撬拨复位乜1|，即该骨折分型可以为手术方法选择提供参考。根据AO骨折分型，单柱DPFDR属于B1．3型或B4型，双柱DPFDR属于c型。其中，干骺端型Die-punch骨折属于C3.1型，关节面和混合型DPFDR属于C3.2型或C3.3型。根据AO骨折分型原则，C型骨折较B型骨折严重，c3.2型或c3.3型又较C3.1型骨折严重，即双柱较单柱DPFDR更严重、愈后差，而关节面和混合型又较干骺端型DPFDR更严重、愈后差，提示不同类型DPFDR的治疗重点和预后是不同的，提醒临床骨科医师尤其需要重视关节面骨折，尤其是中间柱塌陷骨折的复位和固定。因此，该分型可以为手术治疗和预后判断提供一定参考价值。
综上所述，DPFDR是指轴向暴力经月骨传递至月骨窝冲撞挤压中间柱关节面骨折的统称，最典型的表现是中间柱关节面塌陷骨折。由于受伤瞬间暴力性质和大小、受伤时手腕位置和患者骨质等情况的不同，轴向暴力传递至桡骨远端中间柱可以发生不同类型骨折。根据Rikli和Regazzoni提出的桡骨远端骨折“三柱理论”，DPFDR可分为单柱型和双柱型DPFDR，单柱DPFDR包括掌侧型、背侧型、劈裂型和塌陷型4种类型，双柱DPFDR包括干骺端型、关节面型和混合型3种类型。该分型较好地反映了DPFDR部位和形态学等特点，具有较高一致性，对手术治疗和判断预后具有一定参考价值。
尽管如此，本研究对于新分型方法检测，仅有2位测试者，若有3名或以上的测试者，新分类模型可靠程度会更高。此外，若采用受试者工作特征曲线(ROC曲线)和AUC值来度量，也会提高此新分类模型可靠程度。对于未来，若采用人工智能辅助阅片会提高工作效率和精准度，这些有待进一步研究。桡骨远端三柱理论不仅是形态学的区别，而且注重腕关节机械力学传导的不同。本研究主要探讨中间柱骨折不同类型，尝试对其归纳分型，对其不同亚型发生机理只是从临床特点去推测，具体发生机理有待有限元分析和生物力学试验等其他研究进一步科学论证。
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