文章来源：中国卒中杂志, 2018, 13(6):592-602
作者：中国卒中学会，中国卒中学会神经介入分会，中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组
颅内动脉粥样硬化性狭窄（intracranial atherosclerotic stenosis，ICAS）是导致缺血性卒中重要原因之一，不同人种之间差异明显，亚裔人群中颅内动脉粥样硬化性卒中患者占30%～50%，北美人群中仅有8%～10%。2014年中国症状性颅内大动脉狭窄与闭塞研究（Chinese Intracranial Atherosclerosis，CICAS）结果显示中国缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）患者中颅内动脉粥样硬化发生率为46.6%，伴有ICAS的患者症状更重、住院时间更长，卒中复发率更高，且随狭窄程度的增加复发率升高。目前对于ICAS的治疗仍存在争议，本共识综合国内外最新研究进展，更新2013版《症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗中国专家共识》部分内容，旨在为ICAS患者的治疗及二级预防提供指导。
1. 药物治疗
ICAS所致缺血性卒中患者的药物治疗方案是抗血小板药物联合危险因素控制。阿司匹林是世界范围内应用最广泛的抗血小板药物，然而单独使用阿司匹林治疗症状性ICAS时，每年仍有4%～19%的患者会出现卒中复发。
近年来，使用双联抗血小板药物治疗症状性ICAS患者的比例越来越多。其证据支持主要来自以下几项研究结果：支架术和积极药物治疗颅内动脉狭窄预防卒中复发研究（Stenting and Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent Stroke in Intracranial Stenosis，SAMMPRIS）、比较球囊扩张式支架置入术与药物治疗症状性颅内动脉狭窄的随机对照研究（Vitesse Intracranial Stent Study for Ischemic Stroke Therapy，VISSIT）和既往口服阿司匹林或华法林治疗症状性颅内动脉狭窄研究（Warfarin-Aspirin for Symptomatic Intracranial Disease，WASID）。校正基线特征后，Seemant Chaturvedi等研究发现：WASID研究中口服阿司匹林或华法林的ICAS患者30 d内卒中或血管性死亡是SAMMPRIS研究中口服双联抗血小板治疗患者的1.9倍，因此为强化药物治疗提供了理论支持。另一项双联抗血小板治疗的证据来自于氯吡格雷联合阿司匹林与单独使用阿司匹林对于减少急性症状性颅内动脉或颈动脉狭窄患者栓塞事件的研究（Clopidogrel Plus Aspirin versus Aspirin Alone for Reducing Embolisation in Patients with Acute Symptomatic Cerebral or Carotid Artery Stenosis，CLAIR），该研究结果提示在颅内动脉粥样硬化亚组，氯吡格雷联合阿司匹林的患者相比单独使用阿司匹林患者，经颅多普勒超声（transcranial Doppler，TCD）发现的微栓子信号数量减少（31% vs 54%）。氯吡格雷用于急性高危非致残性脑血管事件患者的疗效研究（Clopidogrel in High-risk Patients With Acute Non-disabling Cerebrovascular Events，CHANCE）亚组分析发现，伴ICAS的患者使用双联抗血小板药物预防卒中再发相比单独使用阿司匹林，双联抗血小板药物组有获得90 d良好预后的趋势。对于由颅内大动脉重度狭窄（70%～99%）所致的卒中或TIA患者，使用阿司匹林联合氯吡格雷（75 mg/d）治疗90 d可能是合理的。
ICAS的危险因素包括高血压、脂蛋白代谢紊乱、糖尿病等。既往研究显示高血压与ICAS的关系可能更为密切，因此严格的血压控制对ICAS至关重要。2017年美国心脏病学会和美国心脏协会联合多个学术机构共同发布了《美国高血压临床实践指南》，将高血压的诊断标准从140/90 mmHg下调至130/80 mmHg。WASID研究显示，血压控制（收缩压和舒张压）不良可增加ICAS患者责任血管区与非责任血管区卒中再发风险。西洛他唑治疗症状性颅内动脉狭窄研究（Trial of Cilostazol in Symptomatic Intracranial Arterial Stenosis Ⅱ，TOSS-Ⅱ）显示收缩压与颅内动脉粥样硬化进展具有相关性：严格控制血压的患者（120～139 mmHg），发生颅内动脉粥样硬化进展的比例显著降低。WASID研究与TOSS Ⅱ研究亚组分析均提示ICAS患者平均收缩压≥160 mmHg时颅内动脉狭窄进展与卒中再发密切相关。CICAS的亚组分析显示合并Ⅰ期和Ⅱ期高血压的症状性重度ICAS患者不良预后率高达26.8%和39.8%。对于ICAS患者启动降压时机、血压控制范围及降压药物使用种类等，目前尚缺乏循证医学证据。鉴于ICAS低血流动力学机制，启动降压时机较无狭窄者应更晚，降压过程应更平稳。现研究发现钙通道阻滞剂（calcium channel blockers，CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（angiotensin receptor Ⅱ blockers，ARB）有延缓甚至逆转颈动脉内中膜厚度的作用，因此，对ICAS患者优先选择CCB、ARB及ACEI作为该类患者的降压药有一定的合理性。
脂蛋白代谢紊乱是动脉粥样硬化另一重要的危险因素。有研究显示总胆固醇与低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）升高及高密度脂蛋白胆固醇降低与ICAS密切相关，他汀类药物可以降低动脉粥样硬化患者发生卒中的风险。强化降低胆固醇水平预防卒中研究（Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels，SPARCL）提示他汀类药物治疗可显著降低卒中或TIA复发风险，强化降脂获益更多。早期小样本研究显示强化降脂治疗可使颅内动脉粥样硬化改善。因此，对于颅内动脉粥样硬化患者，应尽早启动他汀类药物治疗，并且综合患者身体状况，可强化降脂，将LDL-C降至<1.8 mmol/l（70="">
糖尿病及血糖异常是症状性ICAS的独立危险因素。目前尚缺乏控制血糖对预防ICAS患者卒中复发或治疗动脉粥样硬化疗效的研究。美国糖尿病学会建议将2型糖尿病患者的糖化血红蛋白（glycated hemoglobin A1c，HbA1c）控制在7.0%以下。控制HbA1c的水平能否减少远期卒中的发生还需进一步临床研究证实。症状性ICAS患者血糖控制可参考该建议，但控制血糖的具体靶目标应综合患者的身体状况决定。
推荐建议
1. 对于症状性ICAS患者，应在发病后尽早启动抗血小板治疗，并长期应用。可供选择的抗血小板药物有阿司匹林、氯吡格雷等。
2. ICAS患者发病早期，推荐阿司匹林联合氯吡格雷以降低血栓栓塞导致的早期卒中复发风险，1周后重新评估风险，决定是否继续联合治疗，联合用药时间不宜超过发病后3个月。二级预防不推荐常规使用抗凝治疗。
3. ICAS合并高血压的患者应积极控制血压，降压启动时机及血压目标值应个体化，原则为逐步平稳降压；选择降压药物应充分考虑患者全身靶器官损害及对药物耐受性等情况，可优先考虑长效降压药物。
4. ICAS患者推荐早期启动他汀类药物治疗，将LDL-C降至<1.8 mmol/l（70="">
5. ICAS伴糖尿病的患者，血糖控制靶目标为HbA1c<>
6. 改善生活方式，控制其他危险因素。
2. 血管内治疗术前评估
血管内治疗是症状性ICAS的治疗手段之一，可以在部分患者中选择性开展。通过严格的术前评估筛选能够通过手术获益的患者非常重要。术前评估包括：患者临床状况，手术时机，缺血性卒中病因分型，血管情况（狭窄率、位置、长度、形态、成角、斑块性质、钙化分级、血流分级、路径、远端导丝着陆区、病变与分支关系、合并其他血管病变等），脑侧支循环等。
国内的一项研究显示，改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）评分≥3分是ICAS支架术后严重不良事件的危险因素，提示对于责任血管导致的严重神经功能障碍或影像学显示大面积梗死的患者不适合行血管内治疗。
与症状性颈动脉狭窄患者相似，导致缺血事件的责任颅内血管若存在严重狭窄，短期内再发相同血管供应区缺血事件的风险较高。但是，由于亚急性期责任血管斑块不稳定，容易在术中操作时发生脱落导致远端栓塞等并发症。一项症状性颈动脉狭窄研究提示缺血事件发生2周之内行血管内治疗相比2周后治疗的患者，30 d内卒中或死亡风险显著升高（26.1% vs 1.9%）。国内一项大脑中动脉狭窄血管内治疗研究平均入组时间为TIA或卒中发生后261.95 d，明显高于SAMMPRIS研究的7 d，这可能是该项研究围术期并发症发生率较低的原因之一。综上，ICAS患者在急性缺血性卒中2周后行血管内治疗可能是安全的。更多的研究开始探索ICAS急性期血管内治疗，如原位狭窄≥70%或狭窄影响远端血流或反复再闭塞时，急诊取栓后行补救性球囊扩张或支架成形术可获得良好预后。
症状性ICAS狭窄率≥70%的患者责任动脉供血区1年卒中复发率高达23%，而狭窄率<><10%）。目前缺乏高质量无症状性icas血管内治疗的研究，部分症状性icas血管内治疗研究得到了阳性结果是基于以下的患者筛选条件：①由计算机断层扫描血管成像（computed tomography="" angiography，cta）或数字减影血管造影（digital="" subtraction="">
有研究分析影响支架治疗ICAS患者的危险因素，发现严重颅外段血管迂曲是导致手术失败或增加手术操作风险的主要因素。同时Xuan Sun等研究发现，ICAS行支架治疗的患者中存在串联狭窄者与亚急性期支架内血栓形成有关，提示ICAS的病变长度可能与支架术后血栓形成有关。夹层导致血流动力学性梗死且经抗凝治疗无效的患者也可酌情考虑血管内治疗。一般应用WASID法计算颅内动脉狭窄率，狭窄段远或近心端血管直径≥2 mm，且病变血管远端血管正常可考虑血管内治疗；狭窄段远或近心端血管直径1.5～2 mm，且远端血管正常，也可酌情考虑血管内干预。
WASID研究提示脑侧支循环状态可能影响症状性ICAS患者的卒中复发风险。对于动脉狭窄率在70%～99%的症状性ICAS患者，良好的脑侧支循环有助于减少卒中再发的可能性，因此脑侧支循环的评估是筛选适合血管内治疗患者的重要环节。可应用结构影像学和功能影像学方法评估脑侧支循环。结构影像学评估方法包括TCD、经颅彩色双功能超声（transcranial colour-coded duplex sonography，TCCS/TCCD）、CTA原始图像（CTA source images，CTA-SI）、CTA多平面重建图像（multiplanar reconstruction，MPR）、CTA最大密度投影图像（maximum intensity projection，MIP）、非时变CTA技术（time-invariant CTA，TI-CTA）、三相（triphase）计算机断层扫描灌注成像（computed tomography perfusion，CTP）、多时相CTA/动态CTA、CTA静脉期成像、三维时间飞跃法磁共振血管成像（3-dimensional time of flight magnetic resonance angiography，3D-TOF-MRA）、定量磁共振血管成像（quantitative magnetic resonance angiography，QMRA）、相位对比磁共振血管成像（phase-contrast MRA，PC-MRA）以及DSA。功能影像学评估方法包括TCD血流储备功能测定、氙增强计算机断层扫描（computed tomography，CT）、单光子发射CT、正电子成像术、CTP、磁共振灌注加权成像（perfusion weighted imaging，PWI）、动脉自旋标记（arterial spin labeling，ASL）、对灌注图像进行动态因素分析（factor analysis of dynamic studies，FADS）。
有研究者认为SAMMPRIS研究之所以得出阴性结果在于筛选患者时仅依据病变的严重程度，而没有依据功能影像学标准，因此有学者开展了针对ICAS的血流动力学研究。Xiaoqing Cheng等对单侧大脑中动脉重度狭窄至闭塞的患者应用多模式CT指导支架治疗的研究显示，CTP可有效评估患者术后的灌注改善。Yu Wang等研究发现TCCS可快速有效地评估大脑中动脉狭窄患者支架置入前后血流动力学变化。Yun-Fei Han等用测压导丝测量血管狭窄近-远端的压力梯度来计算血流储备分数（fractional flow reserve，FFR），以远/近段压力梯度比值≤0.7作为狭窄血管血流动力学异常需支架置入的治疗指征，患者术前术后的平均压力梯度显著下降。Zhong Rong Miao等对重度ICAS患者应用测压导丝测量手术前后血管狭窄近-远端压力梯度及FFR，结果显示与术前相比，术后患者平均狭窄率下降（76.2% vs 24.7%）、FFR升高（0.66 vs 0.88），跨病变压力梯度平均值降低（29.9 mmHg vs 0.9 mmHg），FFR和跨病变压力梯度与狭窄率具有一定相关性。
推荐建议
1. 临床状况：存在与责任血管相关的严重神经功能障碍（mRS评分≥3分）或影像学检查显示大面积梗死的患者不适合行血管内治疗。
2. 手术时机：ICAS患者在急性缺血性卒中2周后行血管内治疗可能是安全的。
3. 狭窄率：血管狭窄率越高，患者卒中复发的风险越高；狭窄率≥70%且存在供血区低灌注的症状性ICAS患者可能从血管内干预联合强化药物治疗中获益。
4. 脑侧支循环：术前应用结构影像学和功能影像学方法充分评估脑侧支循环，筛选血流动力学障碍引起缺血症状发作的患者，可能最适合血管内治疗。
5. 适应证：症状性ICAS狭窄率≥70%，强化药物治疗无效或脑侧支循环代偿不良，责任血管供血区存在低灌注的患者，是血管内治疗的适应证。
6. 禁忌证：①>80岁或预计生命存活<2年；②合并严重全身系统性疾病或不适合 耐受双联抗血小板药物治疗；③本次卒中或tia发作之前存在严重神经功能障碍（mrs评分≥3分）；④2周内曾发生严重心肌梗死；⑤烟雾病、活动期动脉炎、不明原因等非动脉粥样硬化性狭窄；⑥国际标准化比值（international="" normalized="" ratio，inr）="">1.5；⑦怀孕期女性；⑧神经内外科医师、神经介入科医师判定不适合行血管内治疗的患者。
（未完待续）
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