继上次我们谈到《你觉得卒中后还要吃药多久？》之后，小分队又陆陆续续收到了许多小伙伴关于开设“心源性卒中抗凝治疗专题”的强烈诉求。
你前面不是还说的嘛，100个卒中患者中就有将近18个人在一年内可能还要再遭脑梗，而心源性卒中（多见于部分心脏疾病患者）的复发风险在此基础上还要增加数倍······
真的不骗人，不信拉钩，童叟无欺
心源性卒中，通俗地讲，就是心脏上“长”的栓子或是通过心脏“跑路”的栓子，通过血流进入到脑血管，从而造成脑梗死。又唬我，发生率高不高喃？在我国，心源性卒中在所有梗死分型中比例高达26%（还不低哟，10个人遭脑梗，其中2-3个可能就是心源性卒中）。
这就不难理解，为啥子有一部分人年纪轻轻，既没得高血压、糖尿病、高脂血症，也不抽烟酗酒（佛系养生），可是偏偏还是遭脑梗？
嚯哟，不是养生靠不住，是关键没抓住
问题1
造成“心源性卒中”的病因有哪些呢？
这个说来就话长了，造成心源性卒中的原因有很多，常见的原因有以下几种：房颤、房扑、左心附壁血栓、风湿性心脏病、人工心脏瓣膜置换术后、扩张性心肌病、心内膜炎、房间隔缺损、室间隔缺损、心房黏液瘤等等。
在心源性卒中事件中，房颤病因约占70%左右，“杀伤力”非同一般。
在我国，人群中房颤发生率约为1%-2%，每年由房颤导致的卒中患者约23.7万例。合并有房颤的脑梗死患者1年内卒中复发率高达32.35%，致残率达51.58%，致死率为34.23%。因为，既往发生过卒中的房颤患者本身就是复发的一种高危因素。总之，一句话形容就是，心源性卒中症状重、易复发、致残率高、致死率高。
其中，根据有无合并瓣膜病变（风湿性心脏瓣膜病变/瓣膜置换术后等），房颤患者可以分为非瓣膜病房颤和瓣膜病房颤。在非瓣膜病房颤患者中，缺血性卒中发生率为无房颤患者的2-7倍，而瓣膜病房颤脑卒中发生率为非房颤患者的17倍。
再用一张图告诉大家房颤与年龄的关系
显然，随着年龄增长，房颤发生率逐步增加，同时，脑卒中发生风险也进一步增加。所以说，不能jio得我房颤病史比抱孙子都还悠久，这么多年都没事，后面还会“梗”了不成？
因此，对于40岁以上的成年人应定期体检，早期发现心房颤动，早期诊断，早期预防（所有的脑卒中事件都是“亡羊补牢”）。
阵发性房颤，是不是发生卒中风险就低的多诶？
答案是，不低哟，脑卒中发生风险在不同的房颤类型（阵发性、持续性、永久性）中是相似的，所以，不管你是哪种类型房颤，该抗凝还是要抗！
问题2
报告，房颤引起的血栓只堵“脑血管”吗？
当然不是，心脏作为人体多种脏器主要的供血“泵”，上面的血栓脱落后会通过动脉血管往全身多个供血脏器跑去，所以它会引起全身多发的器官栓塞事件（比如，急性肠系膜动脉栓塞、急性肾动脉栓塞、外周血管栓塞等，各个都是专科急症，一旦发生，处理起来都十分棘手）。那为啥只谈脑血管栓塞呢？答案是，发生率高。
“哦，我知道了，就是每个房颤患者都有遭脑梗的高风险嘛，但是我还没有遭就吃抗凝药，出血了咋个整嘞？”
这个问题问的相当好，一看就是认真看过书滴。
关于抗凝药物出血与栓塞风险是一对永恒的“矛盾”，剂量过小，达不到预防效果，剂量过大，容易带来出血风险。啊，这么纠结哇，对呀，克服纠结是医生的一门“必修课”。因此，问题看待要“辩证”，均衡利弊是重点。一切医疗决策都不可盲目、偏激。
“那是不是所有的房颤都要用抗凝？”
当然不是，作为一个专科医生，要综合评估患者的出血与栓塞风险，然后决定抗凝还是抗栓。对于合并有心衰、高血压、高龄/糖尿病、既往发生过血栓栓塞事件的房颤患者，（再次）发生卒中的危险度要大大增加。
“那有没有什么参考标准呢？”
参考标准肯定是有的，来给大家介绍一组简单的评分。
房颤患者卒中风险评分（CHADS2评分）
评分=0分，属于低危卒中风险，推荐使用阿司匹林抗栓治疗。
评分=1分，属于中危卒中风险，可根据患者个体情况及意愿综合决定。
评分≥2分，属于高危卒中风险，如无禁忌，应选择使用华法林/新型抗凝剂抗凝治疗。
从上面表中不难看出，一旦发生过卒中事件，整个评分就飙升为2分，因此，对于房颤相关卒中患者，如无禁忌，均应选择抗凝治疗。
问题3
口服抗凝药物有哪些？
口服抗凝药物主要分为两大类，第一类就是在临床上已经应用长达60多年的维生素K拮抗剂——华法林，另外一类就是近年来上市的新型口服抗凝剂（代表药物为达比加群、利伐沙班等）。
不少小伙伴对于这些口服抗凝剂的优劣势不止一次地表示过疑问，今天我们就针对这两种药物进行一个简单的对比讲解。
华法林
华法林是房颤脑卒中预防及治疗的有效药物，尤其是对于瓣膜病房颤，华法林已成为标准方案。 既往有研究对非瓣膜病房颤患者脑卒中及血栓栓塞一级、二级预防进行分析显示，华法林可使缺血性脑卒中相对危险度降低67%，总死亡率降低26%。
作为一项“经典老药”，华法林价格优势明显，一片3mg剂量的药片价格只需要0.5元左右（对，你没有看错，只要五毛钱，还不够买个烧饼）。
华法林最佳的抗凝强度为INR 2.0-3.0，此时出血及血栓栓塞的危险均最低。
但是嘞，华法林具有很强的水溶性，其药物动力学及药效学（通俗说，就是药物吸收、代谢及治疗效果）容易受遗传因素及环境因素（比如，药物、食物、各种疾病状态）的影响。且剂量有明显的个体差异（比如，隔壁的王大妈吃半片就够了，你可能得吃两片才hold住）。
因此，在应用华法林治疗过程中，应定期检测INR值并据此调整药物剂量。
住院患者口服华法林2-3天后开始每日或隔日监测INR，直到INR达到治疗目标并维持至少两天。此后，根据INR结果的稳定性可数天至1周监测1次，适时根据情况可延长，出院后稳定患者可每4周监测1次。
新型口服抗凝剂
由于华法林具有上述用药局限性，新型口服抗凝剂应运而生。它半衰期短（代谢快）、不需要常规凝血化验监测（不需要频繁抽血），无需常规调整剂量，较少受食物/药物的相互作用。
目前通过我国食品药品监督管理局批准的新型口服抗凝剂有达比加群、利伐沙班两种，但目前仅有证据支持用于非瓣膜病房颤患者。
新型口服抗凝剂疗效、安全性不亚于华法林，且使用方便，可以优先应用于非瓣膜病房颤患者。 而对于人工机械瓣膜、中重度二尖瓣狭窄（风湿性心脏病起源）患者，新型口服抗凝剂是不适用的。
不哭，不哭哈，新型口服抗凝剂照样也是具有局限性的，比如，价格昂贵（标准剂量的新型口服抗凝剂日常花费在40-60元左右）。另外，与华法林不同的是，新型口服抗凝剂不同程度地要经肾脏代谢，因此，不适用于严重肾功能不全患者，尤其是对于肌酐清除率＜30 ml/min。所有的新型口服抗凝剂均不能用于透析患者。
由于新型口服抗凝剂半衰期短（代谢快），用药后12~24小时作用即可消失，因此必须规律服药，以免因药效下降而发生血栓栓塞。
标准服用剂量
达比加群每次150mg，每日2次或每次110 mg，每日2次
利伐沙班每次20 mg，每日1次
对于高龄(>80岁)、低体重、肌酐清除率低或出血风险高（高血压、肝肾功不全、既往有过严重出血史、酗酒等）患者，应考虑降低使用剂量。
如果发生漏服，每日2次用药的药物（如达比加群）漏服6小时以内，应该补服前次漏服的剂量 。每日1次用药的药物（如利伐沙班）漏服12 小时以内，应该补服前次漏服的剂量。超过此时间，不再补服，且下次剂量不加倍。
如果不小心服用了2倍剂量，每日1次的药物可按照原计划在24小时后继续服用原剂量，每日2次的药物，停用一次，在24小时后开始按照原剂量按时服用。
如果不小心服用了超过2倍的剂量，需要立即医院就诊，以严密观察有无出血情况。
用药注意事项
无论是华法林，还是新型口服抗凝剂，都无可避免地带来出血问题。出血可以表现为轻微出血和严重出血，轻微出血包括鼻出血、牙龈出血、皮肤粘膜瘀斑、月经过多等，严重出血可表现为肉眼血尿、消化道出血，最为严重可表现为颅内出血。
发生出血事件后，应当及时就诊，对于出血以后是否恢复抗凝治疗，还是要遵医嘱而定。切不可擅自停换药物。
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