【名老中医医案16】 三叉神经痛

于某  女  79岁 2015年7月 8日就诊。



【主诉】 左侧面颊部阵发性疼痛二十年加重四个月。






【病史】


患者二十年前因与人争吵生气后，出现左下眼睑不自主跳动，逐渐扩展到左侧面颊部，后出现左侧面颊部疼痛，以上齿第二磨牙处为中心沿颧弓呈电击样放散，略加刺激即可诱发。诊断为三叉神经痛（第二支），予以中药汤剂治疗（具体药物及剂量不详）有所缓解。后平均1-2年发作一次，均无明显诱因，无明显规律，患者各处寻求中医中药治疗方法，辗转多地，口服大量不同汤药，但随其复发次数增多，疼痛程度逐渐加重，治疗时间亦随之延长，疗效不佳。今年三月份突发左侧面颊部疼痛，口不敢开，进食、对话、刷牙、漱口均受到严重影响，夜间疼痛加剧不能入睡。百般无奈寻求手术治疗，医院考虑其年岁已高，手术风险大，遂给予西药卡马西平，一次两片，一日两次口服。患者服药后出现口干、头晕、乏力、恶心等药物不良反应。听闻针灸可以治疗此病，故来我处就诊。



现：患者手捂左侧面颊步入病室，形体略胖，面色少华，表情痛苦异常，语声低微，哀哀欲哭，双目干涩，口不敢开，口干，饮食仅以流食用小勺试探入口，夜不能寐，大便2-3日一次质干，舌体瘦舌尖红，舌边有瘀斑，苔薄白脉细。




【查体】

当以棉签轻触患者左侧面颊部颧髎穴、迎香穴即诱发电击样剧烈疼痛，伴下颌关节酸胀不适。



【诊断】


中医诊断：面痛

              瘀血阻络

西医诊断：三叉神经痛  




【处方】


主穴：患侧四白、颧髎、迎香、下关、夹承浆、合谷、中渚、 侠溪、内庭。

配穴：血海、太冲。



【针法】


患者取仰卧位，采用循经远取动法先针患侧侠溪、内庭、太冲、中渚、合谷。得气后行捻转提插泻法，以酸胀为度，同时嘱患者试探做叩齿、咀嚼动作。再针其余穴位平补平泻。针刺面颊部穴位颧髎、下关等穴时进针深度应达2.0寸，以局部出现放电样神经刺激感觉为佳。电针密波翳风、颧髎穴，下关、迎香穴。一次留针30分钟，每日一次。

初诊中药处方：予以天江中药颗粒剂

              熟地    龟板    地龙     川芎              

              白芍    藁本   延胡索    蜈蚣   

              杜仲    萸肉     白芷    甘草

              各一袋七付冲服。




七日后复诊：患者自觉疼痛减轻，夜间可稍安卧，进食略有好转，仍觉夜间疼痛加重，近几日偶有眩晕，耳鸣。大便2日一次，舌红苔白脉弦。

处置：针灸处方不变。

      中药方剂加天麻 、石菖蒲、全蝎各一袋。七付水冲服。嘱患者试探减少卡马西平剂量，改为每日一片，每日三次口服。

三诊，患者疼痛明显缓解。卡马西平改为每次一片每日两次口服，减量期间疼痛时有波动，其中夜间疼痛发作一次，每日上午疼痛加重。查体上齿扳机点仍存在，但需用力碰触才可诱发。患者可进食米粉、稀粥、蛋糕类食物，夜间痛减，可深睡眠2-3小时。大便一日一次，语言流利，舌红苔薄白，脉弦。

处置：蜈蚣量增加至两袋，其余药物不变，五付冲服。

四诊，患者夜间疼痛消失，头晕症状消失，可深睡眠，饮食可进馒头、米饭等易咀嚼食物，大便日一次，舌红少苔，脉弱。患者提出停服卡马西平，嘱患者减量为每日一次，每次一片口服。

处置：上方去石菖蒲。七付。

五诊，患者自行将卡马西平减量至每日一次每次半片口服，疼痛基本消失，上齿仅存轻微隐痛，饮食基本正常大便一日两次，语言流利，舌红苔薄白。

处置：蜈蚣改为1袋。去延胡索、石菖蒲加杜仲1袋 七付冲服。

六诊，患者停服卡马西平，口服中药汤剂及针灸即可完全控制病情，夜间安然入睡，饮食及二便正常，精神佳，语言流利，口开合幅度接近正常生理度。面色红润，疼痛未见发作，上齿仅存少量隐痛不适。嘱其继续巩固治疗。其避风寒、慎起居、畅情志，免劳累。现患者疼痛消失，恢复正常生活。

 



【按】


三叉神经痛，属中医“面痛”“颊痛”“偏头风”的范畴，主要因风、火、痰、瘀，侵袭手足三阳颜面之脉络，不通则痛。此患者由于病程迁延时间较久，加之年老，恐其正气不足，精血亏虚，久病入络，血分有瘀，虚实夹杂故而选择针灸和中药汤剂结合治疗，祛邪扶正，通络止痛。依据《灵枢.经脉》云：“胃足阳明之脉，起于鼻，交頞中，旁约太阳之脉，下循鼻外，入上齿中，还出挟口，环唇，下交承浆，却循颐后下廉，出大迎，循颊车，上耳前，过客主人，循发际，至额颅”；“大肠手阳明之脉，其支者，从缺盆上颈，贯颊，入下齿中；还出挟口，交人中——左之右、右之左，上挟鼻孔。”“手少阳三焦之脉，其支者，从膻中，上出缺盆，上项，系耳后，直上出耳上角，以屈下颊至拙。其支者，从耳后入耳中，出走耳前，过客主人，前交颊，至目锐眦。”可知按经络循行辨证，该患者疼痛当属阳明少阳经。又病程迁延较久，虚实夹杂。综合分析，急则治其标，采用循经远取动法及病在上者下取之的原则，选择手足同名经远端穴位侠溪、内庭、中渚等穴，侠溪内庭为胆经和胃经荥穴，中渚为手少阳三焦经输穴，“荥主身热，输主体重节痛”。此三穴合用配合患部运动，止痛效果明显。再选取太冲、合谷、百会。太冲穴与合谷穴相配名曰四关穴.合谷为手阳明大肠之原穴阳明经巡行经过头面部，且阳明经多气多血,.而太冲是足厥阴肝经之原穴,两穴相合,一阳一阴,一气一血,一升一降,使气血调达通畅。伍诸阳之会穴百会，通督脉，统调十四经气血，使清阳得升，浊阴速降，驱邪外出。病变局部穴位（翳风、下关、颧髎、迎香、夹承浆）此组为治疗面痛常用穴，针刺时应深刺强刺激，以出现电击样感觉为佳。以上穴位共用祛瘀，通络止痛。

此病多因局部气血不畅，血瘀或痰浊阻络，不通则痛，在中药方面选用地龙、蜈蚣、全蝎等虫类药，通络止痛。川芎为血中之气药，阳明经引经药白芷，太阳经引经药藁本可引药力上行至头面部。延胡索为止痛要药，白芍甘草相配，取其调和诸药，解痉缓急止痛之效，再选用熟地、杜仲、萸肉、龟板、天麻等药物滋肾阴潜肝阳。

此案患者病情反复，迁延日久，给临床治疗带来一定难度。但从本虚标实的角度，以及经络循行角度进行分析辨证，予以针灸中药结合治疗，取得良好的效果。