各位读者，大家好！
本期名家专辑，由复旦大学附属华山医院副院长马昕教授就「平足症」这一领域的知识、诊疗经验和临床研究做一期系统性的讲解。
今天，马昕教授为大家带来「平足症的分类、诊断及鉴别」。
当前对平足症的分类很多，大体上有以下三种：
按病因分类：分为先天性与后天性两类；
按体征分类：柔软可复性与僵硬固定性两类；
按年龄分类：青少年型与成人获得型。
平足症根据病因学分类，大体上可以分为先天性的与后天获得性的。
（1）先天性平足
跗骨联合：在先天性平足中，跗骨联合是较为常见的病因。其中，跟距跗骨联合和跟舟跗骨联合较为多见；其他跗骨联合，如距舟联合、跟骰联合、舟骰联合、舟楔联合较为少见。
副舟骨：由于存在副舟骨，胫后肌腱走形于副舟骨内面的「上面」，且比较牢固地止于副舟骨上；而无副舟骨时，胫后肌腱经过舟状骨的内侧面的「下面」。这一方向及止点的改变破坏了胫后肌腱提起足纵弓及使足内翻的作用。
先天性垂直距骨（图1）：可分为骨性畸形与软组织病变。骨性畸形表现为舟骨与距骨颈的背侧形成关节，将距骨锁在垂直状态。软组织病变包括胫舟韧带和距舟背侧韧带挛缩；跟舟韧带被拉伸、松弛；趾长伸肌、拇长伸肌、胫前肌、腓骨长短肌及跟腱挛缩；腓骨长肌、胫后肌腱移向踝前方，起背伸肌的作用等。
▲ 图1 先天性垂直距骨
（2）后天性平足
胫后肌腱功能不全
骨与韧带的损伤
足骨与关节的病理性破坏
神经肌肉病变
医源性损伤所致的平足
功能性平足
按体征分类可分为：柔软可复性与僵硬固定性两类。
柔软型平足的特点是：在非负重的情况下存在一个正常的足弓，负重后足弓消失。
僵硬型平足的特点是：在在负重与非负重时均表现为平足，无内侧纵弓出现，畸形固定，所以又称之为固定型平足症。
按年龄分类，可分为：青少年型与成人获得型。
（1）青少年平足症
多数学者将狭义的青少年界定为12-17岁，12-14岁为少年期，15-17岁为青年初期。此期的平足症患者基本上表现为柔软型平足，僵硬型者少见。
（2）成人获得性平足症
胫后肌腱功能不全
由胫后肌腱的创伤或慢性劳损引起的肌腱炎症、退变等引起。2007年，Bluman，Title和Myerson等根据Johnson和Strom对胫后肌腱功能不全的病理分类做了进一步改良，进行了如下分类：
1期：炎症期。
包括三型：A型——滑膜炎；B型——肌腱部分断裂，无畸形；C型——肌腱部分断裂，后足轻度畸形。
2期：存在可复性后足外翻。
包括：A1型(图2)——合并可复性前足内翻；A2型——固定性前足内翻；B型（图3）——前足外展；C型——内侧柱不稳定。
3期：存在固定的后足外翻。
包括：A型——后足外翻；B型——前足外展。
4期：合并踝关节外翻。
包括：A型——后足外翻、可复性踝关节外翻，无明显关节炎；B型——后足外翻、固定性或可复性踝关节外翻，有明显关节炎。
▲ 图2 IIa期胫后肌腱功能不全：前足外展畸形较轻 (在前后位X线上，距骨头未被舟状骨覆盖的关节面 <30%)
▲ 图3 IIb期胫后肌腱功能不全：前足外展畸形较重 (在前后位X线上，距骨头未被舟状骨覆盖的关节面 >30%)
骨与韧带损伤
包括骨与软组织的损伤，如Lisfranc损伤、跟骨骨折等。
骨与关节的病理性破坏
如跗骨间关节的炎症性（如结核）和类风湿性关节炎等。
神经肌肉病变
脊髓灰质炎后遗症、脑瘫后遗症、下肢神经损伤等。
功能性平足
多发生于发育尚未完全的青少年或过于肥胖或久卧病床的中老年人足肌软弱，下床步行过久过多等原因。
对平足症患者进行体格检查时，首先需要裸足站立，暴露膝关节以下的肢体，患侧下肢有外旋倾向。胫后肌腱功能障碍的患者可能内踝肿胀、压痛明显。晚期患者，前足外展，后足外翻塌陷可见腓骨远端撞击跟骨。
直接按压腓骨下的区域会引起踝与后足的疼痛。检查者将一手指放置于足弓下面直至感觉到软组织的压迫，对比对侧足弓，可以粗略估计足弓塌陷的程度。
（1）多趾征
患者自然站立，从足后部观看，比正常看到更多的外侧足趾（图4）。出现多趾征阳性时，提示疾病进展更严重，前足明显外展。
▲ 图4 右足多趾征阳性
（2）胫后肌腱的力量检查
有两种方法。
触诊
让患者抗阻力做足的内翻、跖屈动作，感觉肌力大小。有些患者有时可出现内踝下的疼痛（图5）。
▲ 图5 抗阻力跖屈、内翻更容易触诊；平足患者沿肌腱有压痛
● 提踵试验（图6）
让患者自然站立，双侧可轻扶墙面以保持平衡，让患者双足跟抬起，从后方观察跟骨内外翻情况。正常时，后跟抬起伴有后足内翻。平足症患者后跟抬起无内翻表现为阳性。
让患者健侧足抬离地面，患足跟完全抬起，只用足趾支撑身体，平足症患者表现为无力或不能抬起，此为提踵试验阳性。部分患者反复重复几次足跟抬起动作，患足此时出现无力或疼痛，亦为提踵试验阳性。
▲ 图6 右足提踵试验阳性
（3）斯氏试验
可以通过斯氏试验（图7）鉴别单纯腓肠肌挛缩与跟腱挛缩。腓肠肌的起点位于膝关节近端，因此屈曲膝关节时腓肠肌放松，而伸直膝关节时则腓肠肌紧张。
分别在膝关节屈曲与伸直的状态下检查踝关节的背伸活动度。一手握持足跟部，另一手握住前足部，检查时注意保持距下关节中立位避免距下关节因腓肠肌紧张而产生的代偿作用。
如果膝关节伸直状态下踝关节背伸<10°，膝关节屈曲状态下踝关节背伸范围明显增大，说明存在单纯腓肠肌挛缩。
▲ 图7 斯氏试验
（4）步态分析
最后，通过直接观察和步态分析来评估患者的步态。
平足症患者由于存在背伸肌力减弱、后足外翻进行性加重，前足跖屈活动减少，拇趾背伸活动度减少。因此步态表现为支撑相时间延长，步长、步频和步速变小。
在检查结束之前，应该查看患者的鞋，旧鞋可见足跟内侧磨损十分明显，因为后足外翻会不对称地反复施加力，磨损足跟内侧。
（1）X线检查
距骨第一跖骨角（Meary角）（图8）
侧位距第一跖骨角>4°提示平足，15°-30°为中度，>30°为重度。距骨轴线与第一跖骨轴线相交之处即足弓塌陷的顶点。前后位距骨第一跖骨角若偏向第一跖骨内侧成角即提示前中足外展。
▲ 图8 距骨第一跖骨角（Meary角）
跟骨倾斜角（Pitch角）（图9）
一般为18-20°，小于该度数提示平足。
▲ 图9 跟骨倾斜角（Pitch角）
距跟角（图10）
侧位距跟角>45°提示后足外翻；前后位距跟角>30°提示后足外翻。
▲ 图10 距跟角
距舟关节包容角（图11）
显示后足外展的指标。在站立负重的前后位片上，一条线为距骨关节面的连线，另一条为舟状骨关节面的连线，两连线的夹角即距舟关节包容角。正常值<7°，大于7°提示距骨横向半脱位。
▲ 图11 距舟关节包容角
后足力线位（Saltzman位）
跟骨最低点位于胫骨轴线内侧平均3.2mm，跟骨外翻角平均约5度。
▲ 图12 后足力线位（Saltzman位）
（2）超声
超声是一种既廉价又准确的方法，但是对检查者的技术要求较高。有研究指出，超声检查的敏感性和特异性与MRI相当。
有研究显示，胫后肌腱在普通人群中的平均直径为3.3mm，胫后肌腱腱鞘炎患者平均直径4.61mm；正常人群的肌腱腱鞘平均直径3.64mm，胫后肌腱腱鞘炎时增加至7.24mm。
腱鞘直径增加是腱鞘炎诊断及评估手术预后的可靠指标。
（3）CT
CT扫描能够清晰地显示骨性解剖，对鉴别骨性畸形，如垂直距骨（图13）、跗骨联合等有较大帮助；能够明确骨关节炎或其他骨破坏的程度、累及范围。但对软组织的分辨率有限，无法区分肌腱的滑膜炎症和肌腱损伤。
▲ 图13 CT显示垂直距骨
（4）MRI
MRI检查可提供中后足软组织结构状态的信息以及这些关节的关节软骨信息。MRI用来检测纤维性联合或软组织病变，对诊断胫后肌腱功能不全具有高度的敏感性和特异性，并可对肌腱的退变进行分期。
胫后肌腱的MRI表现
正常直径为拇长屈肌腱2-3倍，I期胫后肌腱功能障碍时可至增粗至拇长屈肌腱的5-10倍。
正常胫后肌腱的腱鞘内有液体包绕，正常为1-2mm，不包绕肌腱；当出现胫后肌腱腱鞘积液时，腱鞘内液体围绕胫后肌腱（图14A）。
III-IV期胫后肌腱功能障碍时因拉伸变得纤细，可无积液。肌腱内可见局灶性高信号提示肌腱纵向撕裂（图14B）。
▲ 图14 A MRI显示胫后肌腱炎时胫后肌腱及腱鞘增粗包绕；B 肌腱内可见局灶性高信号提示肌腱纵向撕裂。
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