简介
大多数青少年的足踝疾病具有自限性，并且可以通过矫形术、活动锻炼和无力治疗成功治愈。副舟状骨、跗骨联合和扁平足畸形的治疗中，手术不是必需的，但是对于少数症状持续的患者可采用手术缓解症状和恢复功能。在制定合适的治疗方案之前，需要了解症状出现的原因。
副舟状骨
无症状人群中约10%-14%有副舟状骨。目前，副舟状骨分为三类。第一类，副舟状骨为小圆形骨，与舟骨分离，且位于胫后肌腱与舟骨的结合处的；
第二类体积较大，并且通过软骨与舟骨结节相连接。第二类副舟状骨构成胫后肌腱较大的一部分。
第三类与第二类表现上相似，但与舟骨之间没有软骨连接，副舟状骨与舟骨完全融合。
概述
副舟状骨常发现于早期青少年，患者常有进行性中足内侧疼通。有时首发症状为足踝部扭伤，疼痛可由运动或鞋不合脚加重。50%的症状性副舟状骨患者为柔软性扁平足畸形。患者常有足内侧压痛。疼痛可在胫后肌腱对抗性收缩时加重。患者和家长可能对足弓内侧的凸起十分关注。
影像学评估
标准的前后位、内斜和外侧片通常可清楚地发现副舟状骨。发现副舟状骨相关的其他异常十分重要，如扁平足和跟舟融合。
足的外协位片也用于副舟状骨的诊断。通常不需要进一步的影像学检查，如CT、MRI和核医学显像等。对有症状的患者，骨扫描常可发现第二类副舟状骨表现为高信号。MRI可清楚地展现胫骨后肌腱插入部位和软骨连接的软组织解剖结构。对于有症状的、原因不明的踝部疼痛的副舟状骨患者有时可通过MRI检查来进一步寻找病因。有症状的副舟状骨患者MRI上常可见软骨连接部位及周围骨性结构水肿。
非手术治疗
对于隐匿起病的患者可通过避免超负荷压力、商店出售的软矫形器和NSAIDS药物改善症状。刚性的足弓支持矫形器可压迫副舟状骨带来疼痛。对于合并扁平足、腓肠肌或跟腱挛缩的患者可进行拉伸训练。当其他的治疗无效时可尝试使用一段时间的行走管型石膏或靴子进行足踝固定。大多数患者可通过非手术治疗成功控制疾病。
手术治疗
当非手术治疗无法缓解症状时则需要进行手术治疗。传统的Kidner术式包括将副舟状骨切除以及将胫骨后肌腱前移至楔骨内侧。目前，大多数专家倾向于使用改良的Kidner术式，即将副舟状骨切除并进行胫骨后肌腱的侧-侧修复。
第一类副舟状骨可纵向将胫骨后肌腱切开后切除。第二或第三类畸形则需要将胫骨后肌腱的附着部位进行骨膜下切除。手术中需要避免损伤距舟关节囊。胫骨后肌腱可进行侧-侧修复。切除第二或第三类副舟状骨后可能需要胫骨后肌腱附着部位近完全离断来达到足够的骨减压。离断后的肌腱可通过缝合锚重新将其与残余的舟骨进行连接。
（切除副舟状骨后胫骨后肌腱附丽点断端图片，之后需要进行缝合锚进行肌腱的再固定。）
两项最近的研究发现，简单副舟状骨切除后伴或不伴胫骨后肌腱前移两者手术结局和并发症发生上没有显著差异。
将较大的小骨与舟骨通过螺钉进行关节固定可以避免胫后肌腱插入部位的撕裂。尽管一项研究报道骨折不愈合发生的概率为20%，患者的手术满意度总体较高。目前人们需要大规模的长期随访研究来确定关节融合在治疗副舟状骨中的作用。
是否应该在切除副舟状骨的同时进行扁平足畸形和跟腱挛缩的治疗目前还存在争议。腓肠肌挛缩可引起相关的表现。扁平足可通过内侧移位跟骨截骨术、外侧延长术或距下关节固定术进行治疗。这些附加的手术是否能够提高患者的结局目前仍不明确。
跗骨联合
跗骨联合是后足与中足之间异常的连接，通常由间充质细胞分离失败导致。跗骨之间的连接可以是纤维性的、软骨性的或者为骨性的，并且跗骨联合可以作为单一的症状也可以为一些遗传综合征的表现之一。纤维性连接到软骨连接最后形成骨性连接，反映了骨化成熟的过程并且与患者病情相一致。这一过程也解释了为什么青少年中症状性跗骨联合发生少见。有研究揭示了强直性扁平足与跗骨联合之间的关系，一些经典的研究也发现了腓骨肌痉挛型平足与距跟骨融合之间存在一定的关联。跟舟融合、距跟融合，尤其是内侧面融合最为常见。其他跗骨之间的联合发生率则相对较低。50%的融合为双侧的。多发融合较罕见，但是在手术之前需要考虑到这种情况。据报道，跗骨联合常染色体显性遗传，外显率可发生变异。跗骨联合的准确的患病率目前仍不清楚，因为许多联合时无症状性的，但是据估计可达11%。
概述
跟舟联合通常发生于8-12岁的儿童青少年，首发症状常为由于距下不稳定造成的畸形踝部扭伤。患者常有后足外侧疼痛和跗骨窦压痛，并且可出现继发于疼痛的腓骨肌肉挛缩。后足的活动通常受限，尤其是出现骨性融合的患者。典型的患者常有扁平足并常有相关的跟腱或腓肠肌挛缩。单足后跟抬离实验中，患足常有内侧弓固定交差，后足常持续外翻。
距跟融合常发生于12-16岁的儿童青少年。患者常在踝部扭伤后或其他轻微创伤后就医。与跟舟联合的患儿相比距跟联合者后足活动度通常受限更明显，后足外翻也更严重。患者很少有高弓内翻足畸形。典型的腓骨肌肉痉挛表现在距跟融合中最常见。其他可造成腓骨肌肉痉挛扁平足的原因也应该考虑在内，如：距骨的骨软骨损伤、炎症性关节炎感染、骨折和肿瘤。
影像学评估
最开始的影像学评估包括足部负重的前后位、外侧位、45°内斜、轴位（Harris）图像。位于距舟关节的距骨喙突（背侧的骨性凸起）常见于距跟联合或距舟联合并且和真性距舟关节炎并不相关。跟舟关节关节融合最容易在内斜45°的图像上发现。外侧位图像上可展现跟骨向前朝舟骨突出（食蚁兽鼻征）。
距跟联合最容易在轴位上观察到，影像学上常表现为不规则的倾斜的中间距下关节面。通常由于距下关节外翻，距跟联合在外侧位图像上显示不连续。
单纯依靠平片诊断跗骨联合，尤其是距跟联合比较困难，因此CT和MRI在跗骨联合中的应用增多。CT有确定骨融合病变的存在，确定病变的严重程度，鉴别纤维连接和骨性连接和确定关节炎或其他部位融合的作用。
（冠状位CT显示正常的足A和距下中关节面融合的关节病变足B）
CT也可用于评估足踝部其他的难以在平片上发现的结构性病变，如骨副前突或跟腓融合，这些病变常伴有距跟联合。MRI是用于评估年轻患者足踝部情况的常用方法，由于钙化不全年轻患者常表现为纤维性连接。并且对于年轻患者需要减少射线的暴露。
非手术治疗
对于跗骨联合的患者最开始都推荐使用非手术治疗。治疗方法包括休息、活动纠正和一段时间在石膏管型、靴或支撑物中的制动固定。症状控制后，患者可进一步接受常规的矫形治疗并缓慢恢复运动锻炼。对于腓肠肌-比目鱼肌复合体挛缩的患者可进行跟腱和腓肠肌额拉伸训练。接下来的治疗可用到加州大学生物力学实验室的矫形器。虽然与商店中购买的矫形器相比该器械对于控制后足外翻的效果更佳，但同时对于活动较多的青少年来说达到更好的依从性也更难。
手术治疗
跟舟联合可经跗骨窦纵行切开分离。充分的分离切开需要临床和影像学上双重评估，手术应保证患者后足可达到正常活动度。手术中应避免损伤距舟关节和距骨头。趾短伸肌的肌腹和筋膜可被嵌入手术切开的部位。脂肪移植成功用于该手术中，并可避免皮肤不美观和趾短伸肌嵌入的问题。然而，脂肪移植后的长期效果并不理想。25%的患者需要进行二次手术，美国足踝外科学会结果评分显示该手术评分刚达标，疼痛、行走距离和活动度评分也刚达标。相关的腓肠肌-比目鱼肌复合体挛缩需要在手术切开时进行治疗。单纯腓肠肌挛缩可通过腓肠肌松懈治疗，合并比目鱼肌挛缩则可通过经皮肌腱延长术治疗。
距跟联合的手术治疗包括关节融合术，融合部位切除术和切开术。跗骨联合是否应进行手术治疗的标准包括：联合面小于后关节面的30%-50%，后足外翻16°-21°，距下关节后关节面几乎没有狭窄或退行性改变。疼痛的部位和外翻畸形的严重程度与融合的面积一样重要性不大。对于痛性距骨联合和进展的后足外翻，跟骨延长截骨术的治疗效果优于关节融合术。
距跟关节联合切除应用内侧切口，从屈趾长肌和屈拇长肌之间进行切开分离。手术中需要避免损伤内侧血管神经束。保证融合部位从前至后完全分离十分重要。检查前后距下关节面十分重要。大多数外科医生采用骨蜡或局部脂肪进行融合部位切除后的填充，一些其他的填充物，如肌腱、去上皮化皮肤也可用于填充。局部脂肪可以从跟腱前获取。最近的一项大样本研究显示，切除后局部脂肪填充可得到较好的畸形矫正，并达到较好的AOFAS踝部和后足评分，34%的患者需要纠正对线。拇屈肌作为填充物进行手术短期内能达到类似的治疗效果。大多数专家推荐单纯联合切除及扁平足矫正术而不是关节融合术作为中重度跗骨联合的治疗方案。跟腓撞击常出现在距跟联合的患者中，撞击与患者症状之间是否存在相关性则需要进一步的研究。距跟关节联合也可进行关节镜下治疗，但其安全性和有效性与成熟的开放性手术相比需要进一步的研究。
虽然跗骨联合的手术治疗常可达到缓解疼痛和恢复功能的作用，许多研究都发现手术后患者的动力学和影像学参数均没有完全恢复。跟距关节联合切除术中，中间关节面切除得越多手术效果越差。一项研究发现距跟关节联合面积和后足外翻的角度与患者的长期功能预后没有相关性。这些研究结果在前、后关节面融合的情况中可能并不适用。距下关节融合或三关节融合的关节重建手术可用于出现关节炎改变、后足僵硬和严重的扁平足外翻的患者中。虽然三关节融合术式一种可靠的补救手术，但对于成年人来说为了避免足踝部的传递和退行性关节炎的发生也可使用单纯的后足融合。三关节融合术只在Chopart关节炎患者中推荐使用。
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