对于中老年人腰背部、四肢关节等部位出现的骨骼疼痛、脆性骨折，大多数人第一反应往往是“骨质疏松”。其实，还有一种比较隐匿的情况也容易反复引发老年人骨痛、骨折。今天就为大家详细介绍这种不典型骨痛、骨折的诊治要点，值得学习借鉴！
真实案例分享：
王女士，70岁，农民，体质较瘦，半年内骨折三次（分别是腰椎、肋骨及前臂骨）并反复腰痛、背痛，在当地县人民医院骨科给予对症处理，诊断为：老年性骨质疏松症并脆性骨折，嘱其防跌倒，多晒太阳，多补钙。骨折愈合后，腰背疼痛无明显好转，后因头晕、气喘、乏力，就诊于市级医院，经过检查，发现患者反复骨折并非单纯的老年骨质疏松症，而是多发性骨髓瘤！
多发性骨髓瘤是一种大多数人并不是很了解的恶性血液肿瘤疾病，不是很常见，但给患者造成的伤害却是极大的!
临床上，多发性骨髓瘤患者多为中老年人，且症状表现多样，部分病人首先表现为骨痛、脆性骨折，很容易被误诊为普通的老年骨质疏松症而延误治疗。因此我们作为骨科医生多一些对本病的了解，可以帮助我们在临床上避免误诊误治的发生，下面笔者参考文献对多发性骨髓瘤的病因、诊断和治疗做一简介，以飨读者。
（一）什么是多发性骨髓瘤
所谓多发性骨髓瘤是由于骨髓中的浆细胞异常增生引起的，是一种来源于血液浆细胞的恶性肿瘤。正常情况下浆细胞的功能是产生抗体或免疫球蛋白，参与人体的免疫反应，清除外来的细菌、病毒等，是保护身体的一道防线。多发性骨髓瘤的患者，体内会产生大量的单克隆性浆细胞(骨髓瘤细胞)，分泌出大量的单克隆免疫球蛋白或M蛋白，侵犯骨质和骨髓，导致一系列的组织和器官损害。
（二）多发性骨髓瘤的临床特征
多发性骨髓瘤，起病徐缓，临床表现多种多样，由于没有特异性，所以很容易被延误诊断，甚至是误诊。但并不是说完全无迹可寻，多发性骨髓瘤有四大核心症状：
1）高钙血症
约15%的多发性骨髓瘤患者伴有高钙血症，具体表现包括倦怠、多尿、便秘、恶心、呕吐等。有的患者可能因此而出现心律不齐甚至肾功能衰竭;
2）肾功能不全
50%～70%患者尿检有蛋白、红细胞、白细胞、管型，可能出现慢性肾功能衰竭、高磷酸血症、高钙血症、高尿酸血症，可形成尿酸结石；
3）贫血
主要症状包括疲劳、虚弱、头晕，心慌、甚至气喘，运动能力降低;
4）骨质病变
骨髓瘤细胞自身或者通过分泌一些细胞因子会破坏骨组织，导致骨质破坏，X线上表现为“虫蚀状”或“穿凿样”改变，所以骨痛和溶骨性骨质破坏是多发性骨髓瘤的突出表现，影响近70％的患者，是最常见的症状，但这种骨质破坏导致的骨痛没有特异性，与其他原因如老年骨质疏松、畸形性骨炎、骨关节病、腰肌劳损等，甚至可能是某些恶性肿瘤的骨转移、骨恶性肿瘤等引起的骨痛并没有差异。
除上述四大核心症状外，患者还可能出现肝、脾、淋巴结肿大；感染如细菌性肺炎、泌尿系感染、败血症、带状庖疹等；神经症状：手，脚和小腿的麻木或疼痛、头痛，视觉变化和视网膜病变（可能是血液高粘度的结果）、根性疼痛、肠或膀胱控制丧失（由于脊髓受累导致脊髓压迫）或腕管综合症等，晚期病例中可能会引起截瘫。有的患者皮肤可以出现包块，包块直径几厘米至几十厘米不等，可以是骨性包块或软组织包块，这些包块病理检查多为浆细胞瘤，合并软组织包块或浆细胞瘤的患者往往预后不良。
常见体征：病变部位骨骼叩击痛、压迫疼痛加重。贫血时口唇、结膜和面色苍白。有出血倾向时，皮肤出现瘀斑，或舌、口腔粘膜血泡，合并软组织包块或浆细胞瘤的可见皮肤包块等。
（三）诊断及诊断标准
具有上述症状和体征，怀疑多发性骨髓瘤者，建议做如下检查，以进一步确诊。
1）实验室检查
骨髓像：骨髓中异常浆细胞>10%。
免疫学检查：相应单克隆免疫球蛋白，IgG、IgA、IgM、IgD、IgE升高。
血常规：早期血红蛋白一般在100～110g/L，晚期常<80g/L；白细胞计数可正常。血小板计数常减少。血片中红细胞可形成钱串状为特征性改变。因血浆球蛋白增高，因而可影响血型鉴定和交叉配血试验。
尿常规：尿蛋白阳性，尿Bence-Jones蛋白阳性。
血液生化：①球蛋白升高,大多在30～80g/L或更高,正常球蛋白减少。②血清钙正常或增高，血清磷酸盐正常。③肾功能衰竭时，血尿素氮及肌酐增高。
2）骨骼的X线检查：
①广泛的骨质疏松；
②局灶性的溶骨性损害；
③病理性骨折。
溶骨性损害多见于颅骨、骨盆、脊柱、肋骨、股长骨和肱骨的近端。常呈多个、大小不等的圆形或卵形穿凿样透高缺损，边缘清晰，周围无新骨形成现象。病理性骨折以脊柱的压缩性骨折最为典型。
诊断标准：
综合参考WHO、美国国立综合癌症网络(NCCN)及国际骨髓瘤工作组(IMWG)的指南，诊断有症状骨髓瘤(活动性骨髓瘤)和无症状骨髓瘤(冒烟型骨髓瘤)的标准见表：
（四）多发性骨髓瘤的治疗
目前多采用化疗及支持治疗，争取长期缓解。针对有长骨病理性骨折、脊柱骨折压迫脊髓或脊柱不稳者可行外科手术治疗。近十年来，多发性骨髓瘤的治疗效果已经有了长足的进步。本病虽然无法根治，但大部分患者经过有效治疗，疾病控制良好，可以恢复正常人的工作和生活。
（五）出现下面这些症状，警惕多发性骨髓瘤
多发性骨髓瘤虽变化多端，但并非无法及时对它进行鉴别诊断。出现以下这几种情况，就要高度警惕：
①不明原因的骨痛、全身疼痛、多发的骨质疏松或病理性骨折，尤其是伴有贫血和（或）血钙增高者；
②不明原因的水肿、持续蛋白尿和（或）肾脏功能异常而血压正常，尤其是伴有与肾功能异常程度不平行的贫血者；
③反复再发的感染，包括肺部感染、泌尿系统感染，经规范的抗感染治疗效果欠佳者；
④不明原因的贫血，尤其是伴蛋白尿者；
⑤不明原因的血沉增快、血钙增高，尤其是免疫球蛋白增高者；
⑥不明原因的肢体麻木者；
⑦不明原因的浆膜腔积液、肝脏肿大、心力衰竭者；
⑧无原发病灶的骨转移瘤者
（六）小结
正因为多发性骨髓瘤的症状表现多种多样，所以临床上极易误诊，为此，日常诊疗工作中遇到老年人身体多部位出现骨痛，反复骨折，特别是伴有贫血、肾功能不全、反复感染等现象时，一定要多个心眼，不妨往血液病方面考虑一下，是否有多发性骨髓瘤的可能，而不是总惯性思维，看到老年人骨痛、骨折就轻率地诊断为老年骨质疏松症，如此才能提高我们的诊治水平，减少误诊误治的发生。
参考文献：
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[2].辛小海.46例多发性骨髓瘤患者临床特点分析[J].河南医学研究,2018,27(05):856-857.
[3].中国医师协会血液科医师分会, 中华医学会血液学分会, 中国医师协会多发性骨髓瘤专业委员会. 中国多发性骨髓瘤诊治指南(2017年修订) [J]. 中华内科杂志,2017,56( 11 ): 866-870.
[4]. NCCN Guidelines Insights Multiple Myeloma， Version 3.2016 Featured Updates to the NCCN Guidelines.Journal of the National Comprehensive Cancer Network.2016.
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