治疗介入方面的问题
1. 对于临床孤立综合征（clinically isolated syndrome，CIS）的患者（无论其是否能够满足确诊的MS标准），启动疾病修饰药物（disease-modifying drug，DMD）治疗和不治疗相比有什么获益？
2. 对于复发缓解型MS和继发进展型MS而言，启动DMD治疗和不治疗相比有什么获益？各种不同的DMD之间有何差别？
3. 对于原发进展型MS而言，启动DMD治疗和不治疗相比有什么获益？
建议1 所有的DMD都应该仅仅在有符合如下要求的医疗中心提供：①对患者有合适的监测；②能做出综合评估；③能发现副作用并迅速做出处理（专家共识，即尚无足够证据支持）
建议2 对CIS患者以及异常MRI提示MS但尚不符合诊断标准的患者可应用干扰素和醋酸格拉替雷（强烈推荐）
建议3 对于活动的复发缓解型MS患者，即有临床复发和/或MRI活动期表现（活动病灶，强化病灶；至少每年一次的评估中出现新的或者明确增大的T2病灶），建议早期应用DMD；这其实已经包括了符合档期MS诊断标准的CIS（强烈推荐）
建议4 对于活动的复发缓解型MS，在较多可用药物（干扰素β-1b，干扰素β-1a[皮下注射，肌肉注射]，聚乙二醇干扰素β-1a，醋酸格拉替雷，特立氟胺，富马酸二甲酯，克拉屈滨，芬戈莫德，达利珠单抗，那他珠单抗，阿仑单抗）中从中效到高效如何选择应基于如下几点，并且需和患者进行讨论：①患者的临床特点和共患病情况；②疾病的严重性/活动情况；③药物安全性；④药物的易获取性（专家共识）
建议5 对活动的继发进展型MS考虑应用干扰素β-1a（皮下注射）或者干扰素β-1b时，需和患者讨论，充分考虑到并不确切的效果以及这些药物的安全性以及患者对药物的耐受性（一般推荐）
建议6 对活动的继发进展型MS考虑应用米托蒽醌时，需和患者讨论，充分考虑到药物的效果，特别是这些药物的安全性以及患者对药物的耐受性（一般推荐）
建议7 对于原发进展型MS可考虑使用ocrelizumab（该建议正在等待EMA的决定）（一般推荐）
建议8 务必翻阅药品说明书，充分了解剂量，特别警告和使用注意事项，禁忌症等，注意副作用和潜在危害的监测（专家共识）
临床管理的问题
4. 对于应用DMD治疗的复发型MS而言，是否早期疾病活动的出现（复发和/或残疾进展和/或MRI提示病灶活动在6月内/12月内）预示着未来残疾的风险升高？
5. 对于应用DMD治疗的MS患者而言，是否需要定期MRI检查来监控治疗反应和安全性？
建议9 对于已经治疗的患者进行疾病进展的评估时，应综合临床资料以及MRI结果（一般推荐）
建议10 当对应用DMD进行治疗的患者进行治疗反应的监控时，治疗起始6个月内需进行一次头颅MRI作为标准参照，将与其后的磁共振（通常为治疗开始后12个月的磁共振）进行对比；根据以下两方面的因素来调整磁共振复查时机：①药物作用的机理（特别是起效的速度）；②疾病活动性（包括临床和MRI评估）（专家共识）
建议11 当对DMD治疗的患者进行治疗反应的监控时，首选的MRI方案为观察是否有新的T2病灶的出现或者明确增大的T2病灶，补充方案为观察是否有钆造影剂增强的病灶出现；做出这种评估需要：①高质量、标准的MRI扫描；②需要由有MS经验的医生阅片（专家共识）
建议12 当对DMD治疗的患者进行药物安全性监控时，先完善一个标准的头颅MRI作为基线参考：①对于罹患进行性多灶性白质脑病（PML）低风险的患者每年行一次MRI检查；②高PML风险的患者（JC病毒阳性，那他珠单抗治疗周期超过18个月）应更频繁地行MRI检查（每3-6月一次）；③对于高PML风险的需要换药的患者，在原先的治疗方案停止时和新治疗方案开始后都应行MRI检查（专家共识）
6. 对于应用干扰素或醋酸格拉替雷治疗并且有早期疾病活动证据（复发和/或残疾进展和/或MRI提示活动在6月内/12月内）的复发型MS患者，是选择干扰素和醋酸格拉替雷之间转换还是考虑更换为其他更有效的药物？
建议13 对于应用干扰素或醋酸格拉替雷治疗并且有疾病活动证据（参照问题4和5的推荐评估）的患者应使用更有效的药物（强烈推荐）
建议14 当需要决定换用哪一种药物时，应和患者针对如下方面进行讨论：①患者临床特征和共患病；②药物安全性；③疾病的严重程度/活动情况（专家共识）
7. 对于停止服用高度有效性药物的复发型MS患者，其疾病活动是否有反复（return）和/或反弹（rebound）的风险（疾病复发、残疾进展和/或MRI活动病灶的风险增加）？
8. 对于停止服用高度有效性药物的复发型MS患者，进一步治疗的获益有哪些？
建议15 当停用一个高度有效的药物时，无论是因为药物无效或者安全方面问题，都应该考虑开始使用另一个高度有效的药物；当开始这个新药治疗时，需要考虑如下几个方面：①疾病的活动性（临床或MRI），因为活动程度越高，开始一个新药的治疗越迫切；②旧药的半衰期和生物学特点；③疾病重新开始活动甚至反弹的潜在可能性（特别是那他珠单抗）（专家共识）
建议16 在做治疗决策时，需要考虑停药时疾病重新开始活动甚至反弹的可能性，特别是那他珠单抗（一般推荐）
9. 对于应用DMD治疗并且长期处于稳定阶段的复发型MS而言，继续治疗较停药而言有哪些获益？
建议17 如果患者病情稳定且没有安全性和耐受性方面的问题，则考虑继续应用DMD治疗（一般推荐）
10. 对于应用DMD治疗的女性MS而言，若想要怀孕或出现非计划怀孕，应如何制定治疗方案？
建议18 应告知所有可能怀孕的妇女，DMT在孕期是不被允许使用的，除了醋酸格拉替雷20mg/ml（专家共识）
建议19 对于备孕女性，如果有疾病复发高风险，则考虑应用干扰素或醋酸格拉替雷直到确认怀孕；在一些非常特殊的（活动性）病例中，孕期继续治疗也是可以考虑的（一般推荐）
建议20 对于持续疾病活动度高的女性患者，一般建议推迟怀孕；对于仍要怀孕或者意外怀孕的患者：①对潜在影响进行全面讨论之后，在整个孕期使用那他珠单抗或可考虑；②对于计划怀孕的活动度高的患者，阿仑单抗是一个可选的治疗方案，但最后一次用药到怀孕之间必须要有4个月的间隔（一般推荐）
[参考文献]
Montalban X, Gold R, Thompson AJ, Otero-Romero S, Amato MP, Chandraratna D, Clanet M, Comi G, Derfuss T, Fazekas F, Hartung HP, Havrdova E, Hemmer B, Kappos L, Liblau R, Lubetzki C, Marcus E, Miller DH, Olsson T, Pilling S, Selmaj K, Siva A, Sorensen PS, Sormani MP, Thalheim C, Wiendl H, Zipp F.ECTRIMS/EAN guideline on the pharmacological treatment of people with multiple sclerosis.Eur J Neurol. 2018 Feb;25(2):215-237.
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