病例资料：患者男，63岁，因”突发左侧肢体无力3小时，加重2小时”2020-10-10日 01:57入院。发病时间10-09 22:00-23:00间。入院症状：左侧肢体完全瘫，言语欠流利，口角歪斜，右侧凝视。查体：构音障碍，双眼球向右侧凝视，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，左侧上、下肢肌力0级，深浅感觉减退，左侧病理征（+）。NIHSS评分18分（凝视2+面瘫3+左上肢4+左下肢4+感觉2+构音障碍2+忽视1）。怀疑大血管病变。02：14阿替普酶0.9mg/kg静脉溶栓，溶后1小时患者左侧肢体能水平移动，抬离床面仍困难，家属反复商量后决定血管内治疗（03:30）。距发病时间约5.5小时。家属选择市立医院，拨打120后，市立医院急诊医生与家属交流：起病时间太长，取栓效果不佳、风险太大，路途耽误时间，不建议转院，建议在我院介入治疗。最终家属要求在我院血管内介入治疗。(一)上台造影：确定病变位置——右大脑中动脉上干闭塞1. 局麻改全麻，患者烦躁不能配合，静脉麻醉效果差，等待全麻，过程焦急等待中......2. 思考步骤，常规选择ADAPT技术，支架+抽吸（1）8F Gideing导管到达C1段，导管室备有115cm Navien中间导管，微导丝，微导管。由于观察到C1起始段狭窄，斑块形成，Gideing导管置于分叉下端，没有到C1-2段，所以115cm Navien中间导管只能到达RM1近端。微导丝、微导管无法到位。此时距发病时间7h，考虑若Gideing导管上行，微导管能到达闭塞段，再选择支架取栓，手术难度不大，就是担心开通后过度灌注风险。最后选择M1段中间导管动脉溶栓，选择替罗非班，缓慢推注10ml,同时静脉推注10ml,8ml/h持续泵入。3. 患者转入重症监护室，次日神志清，左侧肢体无自主运动，当天下午转脑病二科病房。10-11颅脑MRI+MRA:右侧基底节区斑片状梗死灶，右颞叶皮层、皮层下、放射冠区多发腔梗。颅脑MRA示：右大脑中动脉上干再通，远端血流部分恢复。考虑：病变处重度狭窄可能，通过血管内动脉溶栓+静脉泵入替罗非班抗血小板治疗后，血管再通。10-11日替罗非班持续泵入36小时后停药，予拜阿司匹林0.1g qd,氯吡格雷75mg qd双抗桥接治疗，重叠4h。查体：构音障碍、双眼球向右侧凝视、左侧鼻唇沟变浅均较前好转，左侧上、下肢肌力2+级，NIHSS评分9分（凝视0+面瘫1+左上肢3+左下肢3+感觉1+构音障碍1）。10-12日请康复科、针灸科会诊，康复针刺治疗。查房：左侧肢体肌力逐渐好转，能抬离床面，左手能背曲、掌曲，左脚能背曲、跖曲。NIHSS评分7分（面瘫1+左上肢2+左下肢2+感觉1+构音障碍1）。10-14日查房：左侧肢体肌力再度好转，左手背曲、掌曲，左脚能背曲、跖曲灵活。NIHSS评分6分（面瘫1+左上肢2+左下肢1+感觉1+构音障碍1）。（三）病因考虑：右大脑中动脉M1水平末段重度狭窄，斑块堵塞分支血管口端，局部急性血栓形成，豆纹动脉分支梗死，伴大脑中动脉上干闭塞。右侧基底节区斑片状梗死灶为豆纹动脉分支梗死；右颞叶皮层、皮层下、放射冠区多发腔梗为血栓崩解。（四）目前医嘱与计划：脑梗死二级预防+康复，待1月后行介入治疗右大脑中动脉M1段重度狭窄。患者男，67岁，因”突发右侧肢体无力、言语不能1小时”2020-10-05日 12:33入院。查体：完全混合性失语，右侧肌力3+级，NIHSS评分9分。高度怀疑大血管病变。13：00阿替普酶静脉溶栓，溶后7分。家属反复商量后决定取栓。（一）上台造影：初步思考大血管可能没事，所有选择5F置鞘思考可能情况：
1.串联病变：LC1起始段重度狭窄+左大脑中血栓形成？
2. LC1起始段重度狭窄，造影剂缓慢，远端显影差？
3. LC1起始段重度狭窄+左大脑中动脉慢性闭塞？，此次发病为代偿不足，造成左大脑中动脉供血区低灌注，引起右侧肢瘫，失语。
（二）发现病变，置换8F Gideing导管，再次造影
思考：1.C1-7段大负荷血栓形成（包括C1起始段）？担心问题：左C1起始狭窄处万一有血栓形成，器械冒进，血栓逃逸风险，所有选择先抽吸，万一有血栓，能抽到导管内。（三）微导丝带引中间导管至分叉处，中间导管与Gideing导管分别接60ml空针，负压抽吸。抽吸未发现明显大血栓。抽吸后，柳暗花明。此时：考虑LC1次全闭塞，原位狭窄，闭塞段少量血栓形成，经抽吸，血栓抽出，远端显影清晰，左脑中动脉显影。思考：患者症状可能为LC1次全闭塞基础上，新发急性闭塞，远端低灌注，大脑中动脉供血不足导致缺血。（四）球囊扩张成形，停留15min,再次造影发现斑块回缩，血流不能维持，置入6-8x40cm Acculink支架置入支架后再次造影远端血管显影清晰，左大脑中、前显影术后即刻：患者言语恢复正常，右侧肢体肌力5级,NIHSS评分0分。欢迎喜欢神经内科学习和分享的老师加好友（备注医院）
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