在辨证要点上，首先要辨别虚实轻重，在治疗原则方面实火宜泄、虚火宜补。实火宜解郁化湿、祛瘀佐以清热；虚火宜益气养血、滋阴温阳，适当配伍清退虚热之品。
在证候分型上，第一个是肝郁发热，低热常随着情绪波动而发，伴有心烦易怒、胸胁胀满、或者是月经失调、乳房胀痛，脉弦，舌苔薄黄，宜疏肝解郁，清肝泄热，方用丹栀逍遥散加减，是逍遥散加栀子、牡丹皮。日久伤阴者可用滋水清肝饮，滋水清肝饮就偏重于肾阴不足，虽然有肝郁的症状，它跟逍遥散都能清肝经郁热，但是一个偏肝脾失调，一个偏肾阴不足。滋水清肝饮是偏肾阴不足，用六味地黄丸加当归、白芍，酸枣仁、栀子、柴胡；或者是用六味地黄丸配丹栀逍遥散，这两个方子合起来用效果挺好。对于肝火较甚者，加黄芩、胆草；兼有阴虚夜热者加地骨皮、女贞子；肝郁日久，气滞血瘀，口干舌燥，舌有瘀斑者可以用血府逐瘀汤；兼有疼痛者加郁金、玄胡、丹参之类。第二个呢，湿热蕴结，湿热蕴结它的主症是低热午后为甚，兼有胸闷、身重、纳呆、纳谷不昌，渴不欲饮，舌苔腻，又泛恶，治疗用利湿清热的办法，方选三仁汤。三仁汤本来是吴鞠通治疗外感病的，外感湿温之邪郁而化热，是三焦气化不利，湿热内生，那么三仁汤是治疗湿温的，在吴鞠通的《温病条辨》里面，它是上中下三焦导致了湿温低热，那么既然湿热内蕴，这个方也治疗外感，也治疗内伤，外感内伤的湿热都能治疗，因为它清化三焦之湿热。方中杏仁是开上焦肺气；白蔻仁芳香化湿，行气宽中；那么生薏苡仁甘淡性寒，渗湿利水，使湿热从下焦祛除，另外又加了滑石、通草、竹叶这三味，甘寒淡渗，利湿清热，在这个三焦同时通利的同时，还不够，又加了川朴、半夏，行气化湿，散结除满，那么整个方子通畅气机，清利湿热。所以说，三仁汤，夏秋之交的时候，湿温的时候，特别是南方的这种病多，那么全方的特点是宣发上焦，通畅中焦，渗利下焦，本方清开上焦肺气，盖肺气主一身之气，气化则湿也化也，所以说这个方是吴鞠通在《温病条辨》里头治疗湿温的方剂，吴鞠通用这个方子治疗头痛恶寒、身重疼痛、苔白不渴，面色淡黄，胸闷不饥、午后身热、状若阴虚，病难速已，名曰'湿温’，那么这个湿温就跟现在的疫病一样，新冠肺炎、2003年的SARS，好多都是出现的湿温病，有时候出现这种症状；并且明确的告诉大家这个病，'汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不能言，下之则洞泄，润之则病深不解，长夏深秋冬日同法，三仁汤主之’，所以说这个病，既不能汗也不能泻，也不能用滋润的方法。还有一个甘露消毒丹也是治疗湿热的，甘露消毒丹是叶桂口述，就跟咱们一样，口头讲，学生记，这本书叫《医效秘传》，甘露消毒丹就出自这本书，吴金寿校勘出版的，1831年出书的，甘露消毒蔻藿香，茵陈滑石木通菖，芩翘贝母射干薄，湿热时疫是主方，小时候背的清清楚楚的，现在都就着大米饭吃完了，忘完了。因为咱这个地方时疫不多，湿热不多，跟南方不一样，到了江浙一带这种病多，我们不属于那个湿温的地方，这个甘露消毒丹治疗'邪从口鼻皮毛而入，病从湿化者，发热目黄，胸满，丹疹，泄泻。当察其舌色，或淡白，或舌心干焦者，湿邪犹在气分，用甘露消毒丹治之’，这个湿热不单单是内因了，内伤发热了，外感的湿邪引起的发热一样治疗。第三个气虚发热，发热见于劳累以后，病势或高或低，头晕乏力，神疲气短，自汗，易于感冒，食少便溏等，那么舌苔淡白，脉弱，治疗呢益气健脾，甘温除热，补中益气汤。这个方是李东垣甘温除热的代表方，治疗气虚发热，身热自汗，渴喜冷饮，此脾胃的气虚，中阳不升，清气不降，或者清气下陷，或清阳被郁，郁而不达，则发热，李东垣怎么解释呢，讲'是热也，非表伤寒邪皮毛间发热也，乃肾间脾胃下流之气闷塞其下，致阴火上冲，作蒸蒸燥热’，李东垣认为此种发热为阴火，实际上是中焦脾胃之气亏虚，升降失常，清阳下陷，湿热下流，下焦阳气郁而生热上冲，加之中焦化源不足，血不养心，心阴、心血亏虚则心火独盛而发热，治疗此种发热'惟当以甘温之剂补其中，升其阳，甘寒以泻其火则愈’，'盖，温能除大热，大忌苦寒之药泻其胃土耳，今立补中益气汤’，这是李东垣的原话。此方是李东垣创新发掘，他创立了甘温除大热的理论，对临床很有指导意义。第四个血虚发热，低热伴有头晕眼花，腰酸，乏力神疲，心悸气短，面色无华，口唇色淡，舌淡、脉象细弱，治宜益气养血，用归脾汤，血虚较甚的发热呢可加生地、何首乌、鸡血藤，总体来讲这个血虚发热嘞，用当归补血汤、四物汤等都行。第五个阴虚发热呢，一提到发热，一提到体温不高，一看脉象舌苔，都好辨别为阴虚发热，但是呢，阴虚发热病种、病因都不一样，病机更不一样，所以说要仔细地辨，发热见于午后或夜间，伴五心烦热，骨蒸潮热，心悸失眠，口干咽燥，便干尿少，舌红少苔，脉细，用滋阴清热，用清骨散或是知柏地黄丸。清骨散是《证治准绳》的方子，用银柴胡、胡黄连，这两样退虚热的为主，加秦艽、鳖甲、地骨皮、青蒿、知母、甘草，这个方对于阴虚发热，既养阴，又清热，效果挺好，可以清虚热、退骨蒸、治疗肝肾阴虚、虚火内扰，临床可以加生地、女贞子、旱莲草，骨蒸的时候，夜里盗汗明显的时候用这个方。如果是肾阴不足的，虚火上炎的用知柏地黄丸，六味地黄丸加知母、黄柏，肝肾阴虚，虚火上炎用滋阴降火的办法；还可以用《温病条辨》里的青蒿鳖甲汤，青蒿鳖甲地知丹，青蒿、鳖甲、地骨皮、知母、丹皮，那么养阴透热啊，这里的青蒿对外透的，治疗温病后期，邪扰阴分，夜热早凉，热退无汗，舌红苔少，脉细数等证；温病后期往往这个低热，能好长时间不退。最后一个是阳虚发热，阳虚发热，虽然有低热但伴形寒怯冷，四肢欠温，少气懒言，头晕乏力，神疲，纳少便溏，面色㿠白，舌淡苔白，脉沉细无力，用温补阳气，引火归元的办法，用金匮肾气丸。金匮肾气丸里面，地黄用八份、山药、山茱萸各用四份，茯苓、泽泻、丹皮各用三份，桂枝、附子各用一份，所以说重点就是滋肾阴，在大队滋肾阴药中加少量助阳药，引火归元，此补阴助阳，体现出'善补阳者必阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷’。《金匮要略》用这个方治'男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之’，糖尿病后期，出现了肾阳不足，阴阳俱亏，阴不敛阳，小便多，这个肾功能不好，用金匮肾气丸，效果很好。也可以治虚劳：'虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之’。因为肾为水火之脏，内寓元阴元阳，阴阳一方偏衰，必将导致阴损及阳或阳损及阴，导致了阴阳失调。阳虚发热者多是肾经龙雷之火，那么虚阳浮越，龙雷之火是指肾脏所藏一点真阳，是生命之源泉，先天而来，因为肾主水，乃水火之脏，水中藏有真火才能平衡阴阳，生发万物，那么心火《内经》讲是龙火，肾火讲是雷火，正常情况下'君火以明，相火以位’，两者各司其职，君火在上，相火在下，肾与命门，心肾交通，相互充养，相火对人体而言，是一种'充养’性质，特点是引而不发，也就是说相火性静，不能随意发动，相火过旺了就出现低热了、烂嘴了，头晕了，这些症状出现了。龙雷之火具体怎么解释呢？相火寄藏于肾水之中，就像一条深潜水下的'龙’，也像是蛰伏地下的'雷’，所以相火又叫'龙雷之火’，这种阴阳水火相互交集，阴中裹阳，阳中寓阴的状态，才是正常的生理状态，才是正常的平衡状态，不能打乱这个状态，所以说也就是《内经》所讲的'阴平阳秘，精神乃治’。内伤发热基本上就这些”。听老师讲完内伤发热的论治，小编想起老师的《杏林积铢》里有一篇关于内伤发热的病案，提起这本书，由衷得又想赞一下了，此书中所有病案均是源于老师日常门诊记录的典型医案，并由老师亲自整理、撰写、题按，最大程度地还原诊疗思路，介绍经验方法，这是非常难能可贵的。这则内伤发热案过程虽然有点曲折，但是很有学习和参考意义，一起分享学习～
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