大血管闭塞性脑梗死，如何通过侧支循环评估与干预改善患者预后？

导读

随着辅助检查技术的进步以及临床医生重视度的提高，脑梗死患者尤其是大血管闭塞患者的早期评估与筛查工作不断完善。对于大血管闭塞性脑梗死患者，其治疗效果较差，往往遗留较为严重的后遗症、也较易发生进展性卒中，侧支代偿能力相对较差是导致其预后不佳的重要因素。那么，应该如何为大血管闭塞性脑梗死患者优化个体检查评估方案和制定改善侧支循环治疗策略？在此，来自暨南大学附属第一医院神经内科的辛秀峰医生将通过一例临床较为常见的急性大血管闭塞性脑梗死病例，与各位探讨这一问题。

病例摘要

患者，男，56岁。因“右侧肢体无力伴言语不能6小时”入院。

01

现病史

· 2021-04-03 0:00 正常入睡；

· 5:00 被家属发现右侧肢体无力，右上肢不能抬举、可稍平移，右下肢可抬起，搀扶下可勉强行走，不能理解他人言语。遂至我院急诊就诊。

02

其他病史

· 既往史：否认高血压病、糖尿病等病史；

· 个人史：吸烟史约40年，1-2包/天；饮酒史约30余年，已戒酒约5年。

03

辅助检查

· 体格检查：BP：134/80 mmHg；

· 神经系统：嗜睡，感觉性失语，记忆力、定向力、计算力无法配合检出，查体部分合作。双眼球活动自如，未及眼震。右侧鼻唇沟稍浅，右上肢肌力2级，右下肢肌力4级，右侧痛觉减弱，双侧巴氏征未引出。

· NIHSS评分：12分

04

影像学检查

· 急诊CT血管成像（CTA）提示：左侧半卵圆中心多发梗死病灶，左侧颈内动脉闭塞；

· 全脑CT灌注（CTP）示：左侧大脑半球脑血容量（CBV）、脑血流量（CBF）减低，平均通过时间（MTT）、达峰时间（TTP）、延迟时间（DLY）较对侧延长，考虑左侧大脑半球侧支代偿欠佳。

05

入院诊断

(1) 脑梗死：左侧基底节区、左侧颈内动脉系

(2) 左侧颈内动脉闭塞：颈内-大脑中动脉串联病变

如何制定治疗策略？

1. 静脉溶栓？→ 已过时间窗

2. 介入治疗？→ 该患者发病时间6小时、NIHSS评分>6分、ASPECT评分>6分

3. 内科保守治疗？→ 如何制定治疗方案？

来看看辛秀峰医生怎么做

手术方案

启动绿色通道，急诊造影后行介入治疗。

支持依据：

(1) 急性脑梗死；

(2) NIHSS评分>6分，CTA提示大血管闭塞，存在梗死与缺血不匹配；

(3) ASPECT评分>6分；

(4) 家属积极。

手术过程

· 左侧颈内动脉C1段开口以远至C4段局限性闭塞。中间管至C4段抽吸；Filterwire保护伞于C1远端，C1至颈总动脉处Wallstent7-50支架植入；

· 造影提示LMCA M2段下干近段栓塞，经微导管予以盐酸替罗非班氯化钠注射液3mL动脉内给药；

· 再次造影提示LMCA M2段下干中段栓塞，远端栓子逃逸，手术难度相对较大，结束手术。

术后情况

· 临床症状较术前无特殊变化，NIHSS评分12分。语言功能，右侧肢体乏力无明显改善。

· 数字减影血管造影（DSA）提示：左侧后交通动脉代偿较为局限，考虑侧支代偿较差，术后即刻加用注射用尤瑞克林0.15PNA QD改善侧支循环直至出院。

其他治疗方案

· 抗血小板：替罗非班6mL/H维持48小时，氯吡格雷重叠4小时后停用替罗非班（CYP2C19快代谢型），联合使用阿司匹林；

· 他汀：强化剂量阿托伐他汀钙40mg QN；

· 控制血压等。

术后辅助检查

· 术后即刻复查头颅CT：左侧额顶叶脑沟脑裂内及颅内血管内见条片状高密度影；左侧额颞顶叶、左侧半卵圆中心见少许斑片状稍低密度灶，边界欠清。

· 术后第二天复查头颅CT：左侧额颞顶叶见片状、斑片状低密度影，部分边缘模糊，余双侧脑实质未见异常密度影。

·  磁共振（MR）：左侧额颞顶叶、半卵圆中心、放射冠脑梗死。左侧颈内动脉系血流通畅。

· 术后连续三次复查经颅多普勒（TCD）：

(1) 所测各动脉血流方向正常；

(2) 左侧颈总动脉颅外段全程可探及清晰血流信号，血速及频谱可；

(3) 双侧大脑中动脉M1段全程血速稍增快；

(4) 其余各动脉血速未见异常。

· 颈部血管彩超：

左侧颈总动脉至颈内动脉支架留置。双侧颈动脉粥样硬化并双侧斑块形成。双侧颈动脉、椎动脉血流尚通畅。

· 心脏彩超：

主动脉瓣返流（极轻）、二尖瓣返流（轻）、三尖瓣返流（极轻）。

·  其他辅助检查：

(1) 印记杂交：CYP2C19：*1/*1，酶活性快，快代谢；他汀药物降脂疗效正常；叶酸转化能力中等；

(2) D-二聚体定量：1000ng/mL；

(3) 血栓弹力图试验（TEG）活化酶法：血小板聚集功能（MA）：47.2mm；

(4) B型钠尿钛前体（PRO-BNP）：525pg /mL；

(5) Glu：7.17mmol/L、HbA1C：6.1%、H-CRP：7.94mg /L、LDL-C：3.07mmol/L。

TOAST病因学分型

大动脉粥样硬化性卒中（LAA）

出院诊断

· 主要诊断：

(1) 脑梗死：左侧基底节区、LICA系

· 其他诊断：

(2) 左侧颈内动脉闭塞、血管腔内成形术后

(3) 高血压病2级 很高危

(4) 2型糖尿病

出院情况

· 神经系统：部分感觉性失语，查体尚合作。双侧瞳孔等圆等大，双眼球活动自如，未见眼震。双侧额纹对称，双侧鼻唇沟对称，双侧咽反射对称存在。四肢肌力肌张力对称正常，双侧痛觉对称。双侧腱反射对称，双侧巴氏征未引出。颈软，双侧克氏征、布氏征（-）。

· NIHSS评分：5分（意识提问1分、意识指令1分、语言3分）。

门诊随访情况

· 恢复良好，血压血糖控制良好。

目前用药：

(1) 抗板：氯吡格雷+阿司匹林

(2) 降脂：瑞舒伐他汀钙+依折麦布

(3) 降压：苯磺酸氨氯地平+厄贝沙坦氢氯噻嗪

(4) 改善语言：盐酸多奈哌齐+盐酸美金刚

治疗思考

01

★

NEWS

★

在大血管闭塞性脑梗死患者的诊治中，评估和筛查血管病变及侧支代偿情况尤为重要。

· 脑侧支循环的代偿途径包括：

(1) Willis环是脑内最重要、最主要的代偿途径，可迅速使左、右大脑半球及前、后循环的血流相互沟通；

(2) 一级侧支循环代偿如果不能满足灌注需求，二级侧支循环随即开放；

(3) 三级侧支循环代偿因为血管新生过程，所以需在缺血数天后才能建立血流代偿。

· 侧支循环减少与梗死体积的增大密切相关¹：

（A）具有良好基线侧支循环的患者，梗死体积小；

（B）具有良好基线侧支循环的患者，梗死体积小，动态随访发现梗死体积的扩大与侧支明显减少有关。

· 不同侧支循环状态与梗塞体积²：

· 侧支循环评估方法：

该病例中使用的DSA被认为是评估侧支循环的“金标准”，但DSA是

(1) 有创性检查，费用较高；

(2) 且注射对比剂的剂量和压力的差异有可能影响远端血管显示，也可能影响Willis环（如前后交通动脉）的血流方向；

(3) 因此，在不适用或无条件进行DSA检查时，无创的影像成像方法仍是目前主要的检查手段。

02

★

NEWS

★

改善侧支循环药物使用体会：

(1)大血管闭塞且侧支代偿欠佳患者，配合使用尤瑞克林改善侧支循环，未见梗死体积明显增大；

(2)介入血管再通患者配合使用尤瑞克林改善侧支循环，安全有效，可以为患者带来更大的获益；

(3)尤瑞克林除了适用于轻-中度脑梗死患者以外，针对大血管病变神经功能缺损较为严重患者仍较为适用；

(4)尤瑞克林经济实惠，足疗程使用效果更佳。

参考文献：

1. J Cereb Blood Flow Metab,2013,33(8):1168-1172.

2.  AJNR Am J Neuroradiol 2014.