第267课-2019.08.20影像学习群集锦 第38天

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一份公益，一份感动

患者，女，76岁，发现左侧耳后包块2年余，有轻压痛，近期稍增大，推移无明显滑动感。

（左侧咽旁间隙）腮腺淋巴结结核

于左侧腮腺深叶内侧咽旁间隙内可见一类圆形稍低密度结节影，其旁可见多发小结节影，病灶周围脂肪间隙模糊，与左侧腮腺深叶分界不清，邻近左侧颈内、外动脉及颈内静脉呈轻度受压内移，左侧颌下腺受压变形、前移，左侧胸锁乳突肌与病灶分界亦欠清晰，并较对侧胸锁乳突肌肌增粗；增强扫描病灶动脉期呈环状强化，病灶内未见明显强化，呈低密度改变，其旁结节明显强化，静脉期环状强化程度较前增加

结核为机体感染结合分枝杆菌病后发生的以组织中形成结核结节和干酪性坏死为特征的传染性疾病，涎腺结核根据其发生的部位可以分为腺体结核和淋巴结结核两类，腺体结核较少见，涎腺淋巴瘤结核主要发生在腮腺间隙和下颌下腺间隙。病理上淋巴结结核可分为3期：早期为结核样肉芽肿，病变内部可有钙化，中期主要为干酪样坏死表现，晚期为纤维钙化表现。CT表现：涎腺腺体结核多呈不规则肿块状表现，淋巴结结核多呈类圆形肿块表现，早期表现为密度均匀的软组织肿块，增强扫呈非特异性均匀强化，中期病灶内部表现为单囊或多囊状低密度液化坏死区，病灶边缘规则或不规则增厚，且增强后有强化表现。如果发现不规则强化的边缘伴随有中央较大液化区，可考虑结核脓肿。晚期表现为块状软组织密度，但增强CT上多无明显强化表现。

男，20岁，左手小指肿胀畸形半年余

女，62岁，发现左颈部包块三月余

CT 平扫: 左颈部咽旁间隙内、颈静脉孔区及桥小脑角区见哑铃状软组织肿块影( 白箭头) ，通过颈静脉孔内外相连，其内密度不均匀，可见囊变

增强扫描: 肿块呈明显不均匀强化( 黄箭头) 

CT 骨窗: 左侧颈静脉孔侵蚀扩大，边缘较清楚( 红箭头)

病理诊断: 

颈静脉孔区神经鞘膜瘤

( jugular foramen schwannoma，JFS) ( 颅内外沟通型)

JFS是指发生和发展在颈静脉孔区第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ对脑神经的神经鞘膜许旺细胞的肿瘤，这三对神经从脑干延髓发出，经过颈静脉孔到颅外，由于在颈静脉孔区走行比较靠近，难以区分肿瘤具体来源于哪一根神经，故统称为JFS。

该病较少见，占颅内神经鞘瘤的2.9%，女性多于男性一般为良性，生长缓慢，很少发生恶变。主要症状为听力障碍与面瘫，可出现颈静脉孔综合征即饮水呛咳、声嘶等，患者还可出现偏头痛或枕部头痛等神经受损症状。

将JFS 分为4 型: 

A 型位于颅内，较少扩展入颈静脉孔; B型位于颈静脉孔，并扩展入颅内; C型位于颅外，扩展入颈静脉孔区; D 型同时侵犯颅内外，呈哑铃状，即哑铃型或称颅内外沟通型，该型肿瘤更为少见，本文病例属D 型。

哑铃型JFS 的影像表现:

颈静脉孔扩大和局部软组织肿块是其主要的CT 和MＲI 表现，肿块常呈哑铃形骑跨颈静脉孔内外，小脑、脑干及咽部等周围组织推压移位。

CT 表现:

CT 骨窗可见颈静脉孔因肿瘤长期压迫扩大，边缘光整，肿瘤内易发生囊变、坏死，CT 平扫见颅内桥小脑角区、颈静脉孔区及颈部咽旁间隙内软组织肿块，呈低密度、等密度或混杂密度，增强扫描肿瘤呈明显均匀强化或不均匀强化。

MＲI 表现: 

T1WI 肿瘤呈等或稍低信号，边界清楚，T2WI 呈高信号，当病灶发生囊变、坏死时信号不均匀，在T1WI 的低信号和T2WI 的高信号中能见到更低和更高信号，增强后肿瘤强化方式与CT 一致，其特征性表现为“鼠尾”状改变，系由呈条状增粗的神经束与肿瘤直接相连，并向颈静脉孔延伸所致。

本例除有上述典型CT 表现外还有同侧内听道扩大，考虑肿瘤侵犯内听道所致。JFS 需与以下疾病鉴别: 

1) 内外沟通型脑膜瘤: CT 平扫脑膜瘤呈稍高密度，钙化较多见，邻近骨质增生硬化，增强扫描肿瘤明显强化。MＲI 表现为T1WI呈等信号、T2WI 呈等或稍高信号，增强扫描可见“脑膜尾征”; 

2) 颈静脉球瘤: MＲI 平扫T2WI 瘤内可见点状、条状流空血管低信号影与高信号背景下呈典型“盐和胡椒”征，囊变、坏死及钙化比较少见，CT 可见扩大的颈静脉孔边缘呈不规则穿凿样。

女性，50岁，伴有发热、咳嗽。

克雷伯杆菌肺炎是一种细菌感染，通常会影响长期嗜酒者和体弱者。

大片实变导致肺叶扩张和裂缝增宽是其特征性影像学表现。这些表现并不是仅见于克雷伯杆菌肺炎，在其他病因的肺炎也可能会见到。

感染的主要治疗是应用第三代头孢菌素。部分并发症如肺脓肿形成可能需要手术干预或经皮导管引流。

肺炎克雷伯杆菌是一种革兰氏阴性菌，可见于人类皮肤，咽喉部，胃肠道和泌尿道。因此，它主要导致呼吸道和泌尿道的感染。克雷伯杆菌肺炎报告的发病率社区获得性肺炎和医院性肺炎大约分别为 5 ％和 30％ 。诱发因素包括长期酗酒，糖尿病，大量吸烟和身体虚弱。留置支持设备，诸如气管导管，中心静脉导管，和营养管是额外的危险因素。

胸片典型的影像学特征包括大量分泌物引起肺叶实变导致裂隙增宽。右肺上叶是最常见的发病部位。虽然裂隙的膨出（叶间裂膨出征）已历来相对用于肺炎克雷伯杆菌肺炎的描述，但不是克雷伯杆菌的特异性病征，并且可以更频繁的出现在其它病原体引起的肺炎，如肺炎链球菌、流血嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌，也可以在原发性肺恶性肿瘤里见到。

多排螺旋 CT（MDCT）对于显示病情的严重程度是最好的影像学方法，并能显示不同的影像表现。虽然在 MDCT 上实变是感染的最常见的特征表现，但其他表现如磨玻璃影，小叶间隔增厚，小叶中心结节，以及相关的特征性表现，如淋巴结肿大，胸腔积液等也能进行诊断。

早期识别克氏杆菌肺炎的是很重要的，因为它是具有高的并发症率和死亡率。克雷伯菌肺炎的主要并发症包括肺脓肿形成（报告多达 50％的病例合并）和脓胸。通常的治疗方法是应用第三代头孢菌素，但其并发症可能需要手术治疗或经皮导管引流。

男性，25岁，反复尿路感染。

诊断：右侧腔静脉后输尿管

Circumcaval ureter

女性，69岁，偶然发现胆囊异常。

隐匿的胆囊位于肝左叶（L）及胃（S）之间（图 A、B 白箭）。

异位胆囊

发病率极低，约为 0.1-0.7%，且其分布部位广泛。其中较常见为肝左叶下方、圆韧带左侧（此例即是），其他的还有横向胆囊、肝内胆囊、肝脏后胆囊和腹膜后胆囊。左侧胆囊及腹、盆腔内连着肠系膜的“漂浮胆囊”也有过报道，此外，肝硬化患者因其右叶萎缩可能出现旋转胆囊。

异位胆囊在临床上容易漏诊和误诊，特别是在没有充分禁食的被检者中，因其胆囊可能处于收缩状态或未充分舒张。

但其临床意义重大，因为远离腹膜的胆囊发生急性胆囊炎时，可能缺乏典型的腹膜炎症状，从而延误诊断；而“漂浮胆囊”有发生扭转的可能；肝左叶下方的异位胆囊可能形成 Winslow 孔疝，出于上述情况的考虑，通常建议一旦发现异位胆囊，即行胆囊切除。影像学检查对胆囊位置的准确描述有助于选择恰当的手术路径。