6月22日，记者从市医保部门获悉，《三门峡市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》已出台，职工门诊保障由个人积累式模式转向社会共济模式，7月1日将正式实施。改革主要体现在三个方面：
一是新建职工门诊统筹制度门诊看病可报销。
二是调整个人账户计入办法。
三是实现个人账户家人共享。
通过改革，补齐职工门诊就医保障短板，缓解个人账户资金闲置和门诊保障不足的矛盾。
什么是“门诊共济”？市医保局相关负责人表示，共济就是互助共享，“门诊共济”包含两层含义，分别为全体参保人之间的“大共济”和特定家庭成员之间的“小共济”。“大共济”是在职工医保制度框架下利用改革个人账户建立门诊统筹，在全体参保人群内实行共济，职工普通门诊报销从无到有，在不新增单位和个人缴费的前提下实现制度转轨，更好解决参保人员特别是老年人门诊保障问题，减轻个人医疗费用负担。同时，由于门诊看病可以报销，可减少“小病大治”造成医保基金与医疗资源浪费的现象。“小共济”是指个人账户资金允许家庭共享，绑定授权后个人账户资金可以为特定家庭成员代付医药费、代缴居民医保费，充分挖掘和发挥个人账户功能。实行门诊共济后，将在现有条件下盘活沉积的个人账户资金，提高参保人员门诊待遇。 建立个人账户的参保职工和退休人员均可享受门诊统筹待遇。年度报销限额，在职职工和退休人员分别为1500元和2000元，该限额不影响门诊慢特病的待遇享受，限本人当年度使用。因为改革是在下半年启动，今年支付限额按以上标准的50%执行。据了解，我市支付限额标准与省内多家地市持平。门诊统筹政策支持分级诊疗。起付标准为，一级以下基层医疗机构不设起付标准，二级医疗机构30元/次，三级医疗机构50元/次，一个自然日内在同一定点医疗机构多次就医结算的，只计一次起付标准。门诊统筹报销比例在职职工为50%至65%，退休人员比在职职工提高10%。门诊统筹服务由纳入联网直接结算的基本医保定点医疗机构承担，门诊统筹定点稳步放开、动态调整,实行医保协议管理。 本次改革个人账户计入办法发生较大变化，在职职工个人缴纳的基本医保费计入个人账户，单位缴纳的基本医保费不再计入，享受个人账户待遇的退休人员改为按月以上年度全市全口径基本养老金月均水平的2%定额划入，本年度标准为60元/月/人，今后将适时调整。改革增加的统筹基金主要用于门诊统筹待遇保障。 个人账户资金的使用范围也得到进一步规范和拓展。不仅可用于支付本人及其配偶、父母、子女发生的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的费用，还可用于配偶、父母、子女参加居民医保或本人参加职工大额医疗费补充保险等的个人缴费。需要注意的是，被授权共济使用个人账户资金的配偶、父母、子女均需在我市统筹区参加基本医保。个人账户不得用于公共卫生、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保障范围的支出。参保职工在统筹区外异地就医购药，无须再办理异地就医备案，即可使用个人账户基金直接结算。 参保人员凭本人社会保障卡或医保电子凭证在定点医药机构实名就医购药，享受门诊统筹待遇或使用个人账户资金均可即时结算。需要注意的是，在住院期间、在非基本医保或门诊统筹定点医药机构就医购药、异地就医未按规定办理备案手续、未通过医保信息系统联网直接结算、健康体检等不符合医疗保障待遇清单等情形下发生的门诊医疗费用，不纳入门诊保障范围。（记者葛洋）
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