中医脉诊学-基础知识汇总（三）【精辟论述】

五、诊脉方法与诊脉注意事项

（一）诊脉方法

诊脉的方法正确与否，是决定诊断效果的关键。因此必须正确掌握诊脉方法，才能够达到预期的效果。诊脉方法大致包含以下几个方面。

1．诊脉的时间 
历代医家十分强调诊脉的时间。最佳的诊脉时间，通常要在病人安静之时进行。因为，如果病人正处于惊恐、兴奋、紧张之时，皆可引起真实脉象的异常变化。医者皆知，脉的搏动与气血的活动情况有着密切的关系。古代医家认为：诊脉的时间适宜在早晨尚未活动，未进饮食之前进行。虽然临床上不可能做到这一点，但是，足已说明古时候医家对于诊脉的态度是何等认真。如《素问·脉要精微论》中曰：“诊法常以平旦，阴气未动，阳气未散，饮食未进，经脉未盛，络脉调匀，气血未乱，故乃可诊有过之脉。”清·黄宫绣在《脉理求真·四宫脉要》中曰：“凡诊病脉，平旦为准，虚静凝神，调息细审。”因为在早晨人的机体内外环境均较安静，气血调匀，脉象才能如实反映病情，是诊脉的最佳时间，但限于条件，不必过于拘泥，其他时间也可以诊有过之脉。如明·汪机曰：“若遇有病则随时皆可以诊，不必以平旦为拘也。”

2．医生调息 医生在诊脉时必须注意自身调息，首先要平心静气，聚精会神、贯注指下，才能够诊得真实的脉象。如《素问·脉要精微论》中曰：“是故持脉有道，虚静为保。”《诊家正眼》中曰：“凡诊脉之道，必须调平自己气息。”因为古时候没有钟表计时，是医生采用自己的呼吸定时间（一呼一吸称为一息）来计算病人脉搏跳动的次数，以辨脉象的迟数。因为，正常人每分钟呼吸为18次，每呼吸一次时，脉搏跳动4次，计算呼吸共计72次，正常人每分钟的脉搏跳动次数正好也是72次。可见，古人以呼吸定息测脉动的次数是有一定科学道理的。

3．诊脉时病人的体位和医生的指法 
诊脉时病人的体位和医生的指法尤为重要。应嘱病人端坐或采取仰卧的姿势，将前臂自然平展，放在比较柔软的脉枕之上，手掌朝上，医生将示指、中指、无名指的指端分别触放在寸、关、尺三个部位上。医生应将中指略为弯曲，使三个指头平齐，节节相对，应用指腹分别触及寸口部位，以候各脏腑之病情所在。正确的诊脉方法是：首先以中指取掌后的高骨，定为关部（即桡侧的桡动脉骨茎突处），其余两指分别再取寸与尺两个部位，关前定为寸脉，关后定为尺脉。并且要根据病人的体格长短肥瘦的不同，来决定寸与尺之间的距离远近。如长瘦形的病人，臂较长者，诊脉时下指的距离可以相应疏远些，若体格是肥胖型的，而且臂亦较短者，下指时的距离可以密近些。如《诊家枢要》中曰：“人臂长则疏下指，臂短则密下指。”诊脉下指的力度应由轻渐重，采用浮取、中取、重取三种方法，以辨脉的深度。如《诊家枢要》中又曰：“轻手循之曰举，重手取之曰按，不轻不重，委曲求之曰寻。初持脉，轻手候之，脉见皮肤之间者，阳也，腑也，亦心肺之应也。重手得之，脉附于肉下者，阴也，藏也，亦肝肾之应也。不轻不重而中取之，其脉应于血肉之间者，阴阳相适，中和之应，亦脾胃之候也。若浮中沉不见，则委曲求之，若隐若现，则阴阳伏匿之脉也，三部皆然。”又《难经·第五难》中曰：“脉有轻重，何谓也？然：初持脉，如三菽之重，与皮毛相得者，肺部也。如六菽之重，与血脉相得者，心部也。如九菽之重，与肌肉相得者，脾部也。如十二菽之重，与筋平者，肝部也。按之至骨，举指来疾者，肾部也。故曰轻重也。”

然后，再察其脉的速度，以辨脉的迟数；知其脉的强度，以辨脉的属性。总之，不外乎举、按、寻、推、竟五种。所谓“举”即是轻取，可诊得浮脉；“按”即是重取，可诊得沉脉；“寻”即是中取，下指不轻不重，可诊得缓脉；“推”即是随时微微挪移指位，前后推测，可诊得芤脉之类；“竟”即是上下揣摩，可诊得长短之类脉也。

此外，诊脉下指有单按与全按之别。单按脉即以一个指头按寸部、关部或尺部；全按是三个指头齐按寸关尺。如果只从表面上看，诊脉都是三指齐按，而实际是三个指头竟在逐个地反复寻按各自部位的脉象。如《四诊抉微》中曰：“凡诊先以三指齐按，所以察其大纲，如阴阳表里，上下来去，长短溢脉覆脉之类是也。后以逐指单按，所以察其部分，每部下指，先定经脉时脉，以审胃气，分表里、寒热、虚实，辨气分血分，阴阳盛衰，脏腑所属，浮候，中候，沉候，以消息之断病，何部异于众部，便属此部有病，候其盛衰之极者，以决之，在上上病，在下下病，左曰左病，右曰右病。”

4．候脉诊脉必须讲求严肃性，绝不能草率行事，否则就难以辨清脉象的真伪。
 如《灵枢·根结篇》中曰：“一日一夜五十营，以营五藏之精，不应数者，名曰狂生。所谓五十营者，五藏皆受气，持其脉口，数其至也。五十动而不一代者，五藏皆受气；四十动一代者，一藏无气；三十动一代者，二藏无气。二十动一代者，三藏无气；十动一代者，四藏无气；不满十动一代者，五脏无气。予之短期，要在终始。所谓五十动而不一代者，以为常也。以知五藏之期，予之短期者，乍数乍疏也。”所以说，持脉必须候得脉搏跳动50次以上，或者延长2～3个50次，一般需要5～10分钟为宜，如此才可以了解五脏的全部情况。故而张仲景在《伤寒论》序中曰：“动数发息，不满50，短期未知决诊，九候曾无仿佛，……夫欲视死别生，实为难矣。”他严肃地批判了那些仓促持脉、草率做出诊断的医生。告诫后世医者，候脉必满50，只有这样才能达到“视死别生”的目的。

（二）诊脉注意事项

在诊脉之时，医生要注意自己手指的温度是否正常。如果手指太凉，直接去给病人诊脉，就会引起脉象的改变。正常人的脉象和缓而均匀，平滑柔软，脉的跳动每分钟大约为72次，妇女月经期或5周岁以下的儿童以及身体素弱者脉率均可增快；劳动或运动之后的脉率亦可略速，而体健之运动员脉率则稍为迟缓。此外，饭后、酒后、吸烟、饮浓茶或咖啡等，均可以使脉率增快。如果病人正处于惊恐、兴奋、紧张、或情志改变，寒冷刺激，高温炎热等，均可能引起真实脉象的异常变化。鉴于上述几种情况，临证时必须特别注意，以免发生误诊，贻误病情《素问·经脉别论篇》中曰：“黄帝问曰：人之居处，动静勇怯，脉亦为之变乎？”岐伯对曰：“凡人之惊恐，恚劳动静，皆为变也，……故曰：诊病之道，观人勇怯，骨肉皮肤、能知其情，以为诊法也。”人的喜怒忧思悲恐惊，七情所伤，脉象也会随着发生改变。如：喜伤心，则脉必散；怒伤肝，则脉必弦；忧思伤脾，则脉必缓；悲伤肺，则脉必短；恐伤肾，则脉必沉；惊则气，乱则脉必动。上述这些脉象的表现，是情与脉相应为顺，反此者为逆。

此外，脉象和气候的关系甚为密切，因为自然界的变化会直接影响人的生理功能，所以，随着不同季节的转化而会出现不同的脉象。如《濒湖脉学·四言举要》中曰：“春弦夏洪，秋毛冬石，四季和暖，是谓平脉”。凡属四季平脉者，均属正常脉象，如见是脉，应排除病脉，才不至于有误矣。