【关键词】 越鞠丸 临床应用
越鞠丸是朱丹溪《丹溪心法》方，是通治气、血、痰、火、湿、食六郁之剂，但凡六郁所致的胸膈痞闷，脘胀疼痛，吞酸呕吐，饮食不化之症均可施治。笔者在临床中谨守肝脾郁结之病机，根据不同案例病因病机的特点，精于辨证，灵活遣方施药，推广新用于“自汗”、“阳痿”、“痛经”、“胃脘痛”、“反胃”和“强中”，收到满意效果。
1 自汗
男，52岁，2007年12月18日初诊。主诉：心烦汗出，入夜尤甚，历时2月。患者曾有甲状腺功能亢进及胆囊炎史4～5年，近两个月来因单位裁员，竞聘待岗引发精神紧张，夜寐不实，蒸蒸汗出，面赤低热，气粗干呕，渴喜冷饮，胸胁胀痛，烦躁郁冒，大便干而排泄不爽。脉滑数，舌质红，苔黄腻。中医辨证属自汗，病机属肝郁气滞，里热迫蒸，治以疏肝解郁，清泄里热，消导畅中。方用越鞠丸合金铃子散加减：川芎10 g，香附15 g，神曲15 g，生栀子6 g，苍术6 g，川楝子15 g，元胡15 g，制大黄15 g，黄芩10 g，青蒿15 g，法半夏10 g，火麻仁20 g。投药三剂，腹中肠鸣，矢气频转，5剂后大便日行2次，自觉胃肠豁然，心平神安。自汗渐止，上方调整后再进7剂告愈。按：该例患者年逾六八，时届更年期，既往患甲亢及胆囊炎4～5年，久病缠绵，历尽艰辛，又值裁员待岗，肝郁阳亢，加之阳旺之躯，里热素盛，肝郁积滞酿热，邪热在里则迫津外泄，故见躁烦郁冒，蒸蒸汗出，面赤气粗，津液初耗则口渴饮冷，大便干结，解而不爽，脉滑数，为气郁化热之候。治用疏理气机以解肝郁，苦降消导以泻腑实，郁热得以清泄则汗自止而神自安。
2 阳痿
男，42岁，公司经理，2008年3月3日初诊。主诉：阳物痿软不举，不能正常行房3个月。自述日多疲命于酒、湿、桑拿，商场劳神，心疲肝郁。3个月前即有阳痿表现，偶能正常房事，间发所欲不遂，妻询医并施于鹿鞭、海马及兴肾助阳之品，乏效，且阳痿渐重，尚不能行房，阴茎痿软，阴囊潮湿，下肢疲困，腰痛，膝软，耳鸣。诊见颜面红赤，口干舌燥，大便秘结，小便黄赤，舌红苔黄腻，脉滑数。中医辨证属阳痿，湿热下注型，其病机为湿食蕴聚下注，宗筋弛纵则阳具疲软，湿阻于下则阴囊腥臊潮湿。治以疏肝解郁，清化湿热，处以越鞠丸合龙胆泻肝汤出入，药用：苍术15 g，川芎6 g，制附子12 g，生栀子16 g，龙胆草5 g，车前子（包煎）15 g，当归12 g，木通6 g，黄芩12 g，生地10 g，大黄12 g，仙灵脾15 g，荷叶12 g。嘱戒酒，上药连服10剂，腰痛耳鸣，阴囊潮湿，口干苔腻，便秘尿黄改善。后以上方去生地、木通加白芍20 g，甘草6 g，又服7剂，阳物渐起，后再以越鞠丸原方服用15天，配合同仁堂六味地黄丸善后，沉疴彻起，6个月后随访正常。按：《灵枢·经筋篇》：“热则筋弛纵不收，阳痿不用。”《景岳全书》：“凡思虑焦劳，忧郁太过者，多致阳痿。”本例患者疲于经营，郁于湿热，湿食蕴聚，宗筋弛纵则阳具疲软，湿热下注则阴囊潮湿，效验诚如华岫云在《临证指南医案·阳痿》中所指：“有湿热为患者，宗筋必弛纵而不坚举。治用苦寒味坚阴，淡渗去湿，湿去热清而病退矣。”
3 痛经
女，19岁，高三复习学生，主诉：痛经1年，加重6个月。于2007年5月28日（周一）来诊。家长介绍患者既往痛经尚能坚持学习，但6个月前因高考失利，复习班学习紧张，成绩不满意郁闷引发痛经加重。经前乳房胀痛，少腹下坠腰酸腰痛，经行腹痛挛急难忍，经量少而艰涩，色黯有块，伴颜面苍白汗出，频繁呕吐，大便干秘3日一行，脉弦紧，舌黯红，苔厚而黄。中医四诊辨证为痛经。病机为气郁不疏，血行失畅，瘀阻胞宫，不通作痛。治以行气活血，逐瘀止痛。方以越鞠丸化裁：川芎15 g，制附子20 g，生栀子5 g，六神曲15 g，桃仁20 g，制大黄20 g，吴茱萸3 g，法半夏12 g，柴胡6 g，荔枝核20 g，黄柏12 g，生甘草5 g，方以2日3剂6次频服，首期3剂收效。次月于经前2天，施药5剂，未再痛经，后继3月经前调理收功。患者已成功考取上海财经大学。按：该女前期痛经系于经期饮冷受凉，血滞胞宫，后由宫内瘀血化热，加之情志抑郁，恚怒伤肝，气郁不舒，血行瘀阻，瘀热互结壅滞冲任，“不通则痛”发为痛经。诚如《张氏医通》云:“经行之际……若郁怒则气逆，气逆则血滞于腰腿心腹背肋之间，遇经行时则痛而重。”本例抓住瘀血郁热之病机，得当选用直中病的之药物，适时辨证施药之机，则药进痛止，再进收功。
4 胃脘
痛男，38岁，2006年5月23日初诊。主诉：胃脘部隐痛1个月，加重3 d。1个月前暴饮后引发胃脘隐痛作胀，嗳气泛酸，后每因辛辣食物诱发加重。昨日朋友聚会，过食辛辣饮酒，出现胃脘剧痛，冷汗淋漓，暴作剧烈，呕吐黏浊，痛苦难耐。诊见：面色青晦，拱胸呻吟，口干苦涩。胃脘挛急拒按，触痛明显，腐气冲鼻，舌红苔厚腻，脉弦。辨证属胃脘痛（饮食积滞，郁热于中）。治拟消食导滞，缓急止痛。方以越鞠丸加姜竹茹10 g，良姜6 g，黄芩6 g，炙甘草5 g，生大黄6 g。药用两剂痛减，15剂调理病愈。按：患者时值壮年，素体热盛，屡食辛辣燥热之品，久伤胃阴，胃络挛急致痛。昨又暴食辛辣烧酒，痰食、湿食迭加，胃脘急剧膨胀，胃阴戕耗，顿失通降，浊热上距，气血阴阳阻遏不通，胃失和降则疼痛暴作不休，呕恶逆乱不已，今经越鞠加味行气解郁，治用辛开苦降而收效。
5 反胃
男，56岁，因食后呕吐伴胸膈痞满3周。于2007年3月19日来诊。患者因吞吐不利，食后呕恶，在蚌医附院检查诊为食管-贲门失弛缓症。经中西药物治疗收效不显，来我门诊要求服中药治疗。诊见其消瘦语低，呕吐频繁，呕吐物多为不消化宿食及酸浊黏液。面色红赤，心急烦躁，连绵燥咳，口渴干苦，舌红少津，苔黄腻，脉滑数，便秘尿黄。中医辨证属脾胃郁滞型反胃。治拟清泄胃热，理气降逆。方宗越鞠丸加减：川芎6 g，苍术8 g，制香附6 g，焦栀子6 g，建曲15 g，法半夏12 g，橘络12 g，制大黄10 g，旋覆花（包煎）10 g，炙甘草6 g，荷叶8 g，九香虫5 g，外加生姜7片为引，用此方加减调理5周而愈。按：患者胃火素盛，喜嗜酒湿，肝约胆横，暴怒伤阴，湿盛损阳，木乘土位，火灼肺金。肺金不肃则州都气化失常；治节不行困土则升降转化失司，以致食入反出。今以苍术、法半夏、建曲、炙香附、旋覆花理气祛湿，降逆止呕；大黄、栀子、荷叶、橘络清泄肺胃之热又导热下行，宽中破积；川芎、九香虫、制香附、炙甘草疏肝之郁，畅行枢机，和中缓急。诸药共助肺肃胃降，泄热消痞，清阳之气得以升腾而濡养五脏六腑，诸官各司其属，自行其职，反胃断然消失。
6 强中
男，53岁，体育教师。于2008年4月18日初诊。主诉：阴茎易起，久举不衰2个月余。2个月前酒后行房时出现主诉症状，延时约2 h不衰，性生活结束后渐至疲软，精液流出，事后腰酸膝软，阴茎肿胀疼痛，肛门及睾丸下坠。以后常无诱因而自行勃起，坚挺不疲，多于上课时遭遇尴尬，十分苦闷，因此请假休息前来我门诊治疗，诊见患者身体清瘦，五心烦热，目赤口渴，夜不安寐，大便干结，舌质红，苔薄黄，脉弦数。中医辨证属肝郁火盛之强中。治拟疏肝解郁，滋阴降火，方用越鞠丸合引火两安汤调治：川芎6 g，苍术5 g，香附10 g，生栀子6 g，玄参12 g，麦冬15 g，牡丹皮12 g，北沙参12 g，黄连5 g，肉桂3 g，生大黄20 g，车前子15 g。每日1剂，6剂后主诉症状改善，但大便稀溏，疲惫明显，二诊于上方去车前子、北沙参、大黄，加枸杞子20 g、桑椹20 g、女贞子15 g，再进25剂，恢复如常，后以六味地黄丸合逍遥丸巩固3个月，随访无恙。按：本例患者之强中（又叫阳强），现代医学认为是因神经血管功能障碍所致的阴茎异常勃起，在此前一直睡眠不佳，加之大便干秘，复又酒后房劳发病，病机多为瘦人多火，肝经郁热，火灼宗筋，败精阻窍所致。《诸病源候论》中说：“强中病者，茎长兴盛不衰，精液自出。”本病临床较为少见，但对于53岁的中学教师来说更是十分痛苦，笔者在辨证中抓住了气火之郁，肝肾之阴虚，施药直达病所，并随机辨治调整，善后4月而瘥。
郁病有六
丹溪认为人以气为本，气和则升降不失其度、出入不停其机。气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。他明确提出了郁病有六，即气郁、血郁、痰郁、火郁、湿郁、食郁。气郁者，胸胁痛，脉沉涩；血郁者，四肢无力，脉沉涩；痰郁者，动则喘，寸口脉沉滑；火郁者，瞀闷，小便赤，脉沉滑；湿郁者，周身走痛或关节痛，遇寒则发，脉沉细；食郁者嗳酸，腹饱不能食，人迎脉平和，寸口脉繁盛。但六郁病机，实乃相互挟杂，并不是孤立存在的，可以单独为病，也可以相因而发病。
治六郁的代表方越鞠丸
六郁常因饮食不节，寒温不适，喜怒无常，忧思无度，气机运行失常而发病。肝喜条达，怒气伤肝，气郁则胸膈痞闷；肝藏血，气郁者血瘀，出现胸胁痛，或月经不调，痛经等。肝与胆互为表里，为相火寄居之所。气郁化火，则口苦泛酸，此气、血、火郁在肝胆，肝病及脾，使脾失运化，导致湿郁、痰郁；不能运化水谷则食郁。食、痰、湿三者壅滞中焦，则胀满不食、吞酸呕吐诸症丛生。此证虽有气、血、火、湿、痰、食六郁，而实际多为肝脾郁结为病。
由于六郁以气机不畅为主要病机，因此治疗上，重在疏通气机，首选方剂为朱丹溪的，越鞠丸（香附、川芎、栀子、苍术、神曲），主治气、血、火、食、痰、湿诸郁，症见胸膈痞闷，吞酸呕吐，消化不良等。其方由五味药物组成：君以香附调气疏肝，善解气郁；臣以川芎辛温活血，善治血郁；栀子善清肝热而解火，使气血郁开，肝胆热去，则胸胁痞闷，口苦诸证消；苍术芳香辛温，醒脾燥湿，振奋脾阳，使脾健湿去痰消；神曲消食和胃，健脾调中。诸药相伍，重在行气解郁，气郁解则湿、痰、食等诸郁自除。
越鞠丸的灵活达变
临证时可根据郁结情况，辨证治疗，灵活加减，以增强疗效。若以气郁为主的，如治乳腺增生，时常乳房胀痛，可酌加柴胡、郁金、路路通、川楝子、莪术等；肝胃不和者，加佛手、枳壳、檀香、陈皮、半夏等。血郁为主加桃仁、红花、丹参、丹皮等，如常加用血府逐瘀汤治疗头痛、胸痛、失眠等病。火郁为主，加黄芩、黄连、虎杖、大黄等，常加用大柴胡汤合金铃子散，治疗急性胆囊炎等。痰郁为主的，加半夏、郁金、瓜蒌、僵蚕、夏枯草、生牡蛎等，治疗瘰疬。湿郁为主的加苍术、茯苓、厚朴、薏仁、陈皮、半夏等，常加用平胃散、二陈汤加减，治疗急慢性胃炎等病。食郁为主的，加山楂、神曲、莱菔子、鸡内金等，常加用保和丸加减治疗慢性胃炎，消化不良等病。
丹溪曰：“气血冲和，百病不生，一有怫郁①，诸病生焉”。大抵诸病中多有兼郁者，或郁久而生病，或病久而生郁，故凡治病必以郁法参而治之。郁有六：气、血、湿、热、食、痰也。气郁：胸胁痛、脉沉涩。血郁：四肢无力、能食、便红、脉沉。湿郁：周身走痛，或关节痛，遇阴寒则发，脉沉细缓。热郁：瞀闷②，尿赤，脉沉而数。食郁；嗳酸饱满，不喜饮食，人迎脉平，气口脉盛。痰郁：动则喘满，寸口脉沉滑。治以六郁汤、越鞠丸主之。湿加白术、羌活。气加木香、槟榔。食加山查、砂仁。血加桃仁、红花。热加柴胡、黄芩。痰加半夏、南星。
六郁汤
六郁香（附）苍（术）（神）曲，栀（子）（连）翘共（枳）壳陈（皮），（川）芎（黄）芩苏梗（甘）草，郁结总能伸。
越鞠丸
越鞠丸开郁，香附并苍术，川芎栀子仁，神曲各等分。湿加白术、茯苓。热加青黛。痰加南星、海石、瓜蒌。血加桃仁、红花。食加山查、砂仁。气加木香。
①怫：fu2（音拂）。怫郁：不高兴，不痛快。 ②瞀闷：
中医理论认为，肝是人体五脏之一，其主要生理功能除主司藏血之外，还在于主疏泄。该功能关系到人体全身的气体条畅与否，在人体生理活动中主要是协调精神情志。人的精神情志活动，除由心所主宰外，还与肝的疏泄功能密切相关，故有“肝主谋虑”（《素问·灵兰秘典论》）之说。在正常生理情况下，肝的疏泄功能正常，肝气升发，既不亢奋，也不抑郁，舒畅条达，则人体就能协调自身的精神情志活动，表现为精神愉快、心情舒畅、思维灵敏、气和志达、血气平和。若肝失疏泄，则易于引起人的精神情志活动异常。疏泄不及，则表现为抑郁，可见孤僻寡欢、抑郁不乐、多愁善感、嗳气太息，甚至沉默痴呆、表情淡漠，时欲悲伤啼哭、胸胁胀闷、心烦不安、失眠多梦等。此外，肝的疏泄功能，对于促进消化吸收，维持气血运行，调节水液代谢和生殖等方面，均有重要作用 ［1］ 。
本方主治之抑郁症，主要系肝气郁结、肝失疏泄所致。肝木失疏，肝经自身功能不调，肝气郁滞，则症见胁肋胀痛、痛无定处，脉象为弦。肝气犯胃，土木不和，中焦纳受和运化功能受阻，脾胃升降失司，则症见腹胀纳呆、脘闷嗳气、恶心呕吐、大便失常及苔腻。病久及血，气滞血瘀，心失所养;或气郁化火，热扰心神;或脾不运湿，痰浊内生，上阻心窍，则症见神情抑郁、心烦不宁，或见呆滞、失眠等。肝失疏泄，冲任二脉失于调理，则又可见妇女月经失调，出现月事愆期、量少或少腹疼痛诸症。由上可见，该证的基本病因病理为肝气郁滞，但兼有中焦不和、痰湿不化，心神受扰及冲任失调。仅以疏肝之品，则已成之血、湿、痰、食、热五郁难消。诸邪不去，又往往加重气郁之症。朱氏不仅指出:“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”。而且同时提到:“郁病多在中焦……四脏一有不平，则中气不得其和而先郁也。”故其相应的治法应以疏肝解郁，条达肝气为主，以恢复肝主疏泄之常;并辅以理气和中、健脾躁湿、消食化痰及清心宁神、调经止痛之品，其证可望减轻或治愈 ［2 。本方完全切中肝郁气滞型抑郁症的病机，故临床用之有效。其次，虽曰该方“解诸郁”，但以行气开郁、疏肝理脾胃主要功效，实则首重气郁，只是兼顾其他五郁而已。后世医学对朱丹溪“解诸郁”之论相继发挥，但多谓其治气为主。如吴昆认为:“此以理气为主，仍不易之品也。” ［1］ 季重楚认为:“六者之中，以气为主，气行则郁散矣。” ［2］ 费伯雄认为:“凡郁病必先气病，气得流通，郁于何有?”但吴谦等人又称此方“用香附以开气郁，苍术以除湿郁，抚芎以行血郁，山栀以清火郁，神曲以消食郁。此朱丹溪因五郁之法而变通者也。五药相须，共收五郁之效。” ［3］ 因而此方“统治六郁”与“五药分治五郁”的观点颇为流行。费伯雄曾对此提出置疑，曰:“此方注云统治六郁，岂有一时六郁并集者乎?” ［4］ 实际上，一种中药具有多种功效，方中诸药并非各逞一能而针对一郁，而是在共同体现行气解郁的治法基础上，再各司其特长而兼治别的邪气。这是正确理解和灵活应用此方的关键。第三，方中君药是川芎而不是香附。朱丹溪本人明确 指出:“苍术、抚芎总解诸郁，随证加入诸药”。并将该方命 名为“芎术汤”，足见其对方中川芎的重视。朱氏还另拟分治六郁的六郁汤六首，其中俱有川芎，而香附未用于湿郁，苍术未用于血郁，此亦可作为朱氏重视川芎的有力佐证。方中抚芎（或川芎），辛温香燥，主归“肝、脾、三焦三经”（《药品化义》），又归心经。具有疏肝解郁，活血化瘀，行气除胀，宁神，燥湿，止痛等多种功效。其用以行气，，可以主治肝郁气滞，胁肋胀痛，又可主治脾胃气滞，脘腹不舒。故前人称其“调一切气”，“气郁者宣之”，“中开郁结”。其用以“燥湿”（《本草纲目》），可以主治湿阻中焦之证，李时珍称其治疗湿泄，“其应如响”，可见其燥湿之力甚强;因其又能祛风胜湿、止痛、宁神，故对湿郁肢体、气血痹阻之周身走痛、关节疼痛、头痛，及心神不宁者，亦颇为常用。其用以活血，因其本为血中气药，对肝郁气滞而致瘀血，心失所养及妇女月经不调者，十分常用。欲解诸郁，本品可以直接针对气郁、湿郁、血郁。又因其辛香温燥，行气调中，对食郁、痰郁亦有间接效果。故朱丹溪称:“开郁行气，止胁痛，心腹坚痛，诸寒冷气疝气，亦以川芎辛温……行气血而邪自散矣。”又谓:“郁在中焦，须抚芎开提其气以升之，气升则郁自降，故抚芎总解诸郁，直达三焦，为通阴阳气血之使。”（引自《本草纲目》）因而越鞠丸用以为君 ［3］。
此外，朱丹溪治气郁、热郁多用抚芎，治湿郁、血郁多用川芎，认为抚芎长于开提中焦之气，川芎则活血、燥湿。《本草纲目》记载芎“出关中者，呼为京芎，亦曰西芎;出蜀中者，为川芎;出天台者，为台芎;出江南者，为抚芎。皆因地而名也。”朱氏所用之抚芎与川芎，到底是产地或品种差异，尚有待考证。目前，江西产的茶芎，又称抚芎，为川芎的同属植物（Ligusticum sinense Oliv.Cv.Chaxiong Mss.）主要栽培于九江地区。除江西习用外，还销至湖北、湖南、安徽等地。据考证 ［4］ ，抚芎入药始于宋代，其名首见于《和剂局方》，当时是作为川芎的代用品在南宋特殊历史条件下出现的，药理研究表明其代用川芎是其合理性的。为弄清抚芎是否可以代川芎用，有人在相同条件下，将二者分别提取、分离挥发油，并按对应部位，进行生物活性对比试验，结果相似 ［5］ 。因此，越鞠丸等方中的抚芎，目前大多使用川芎。此外，川芎产区在清明前后10天（距收获期尚有4个月左右）挖出的健壮而未成熟的根茎，亦被药农称为抚芎，一般作繁殖种苗，做药用则质量很差，临床不能做“抚芎”使用。
参考文献
1 吴昆.医方考，南京:江苏科技出版社，1985，96.
2 罗美.古今名医方论，北京:中国中医药出版社，1994，125.
3 费伯雄.医方论·卷二，耗心堂藏版，1987，86.
4 王惠民.抚芎的本草考证.中国中药杂志，1992，17（6）:324.
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