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荐读:高弓足的分类和临床评估

来源:足踝工坊;文章作者:梁晓军

作者单位:西安市红会医院足踝外科诊疗中心


本文将就高弓足的概述、分类,体格检查、影像学评估、步态分析等临床评估进行阐述。

一、概述


高弓足是指以足内侧纵弓异常增高为主要改变的足部畸形。


  • 常合并其他一个或多个部位的复合畸形:如爪形趾畸形、前足的内收、中足的高弓,第一跖骨头部明显下沉、跖骨基底、楔骨和舟骨等中足部背侧骨性隆起,后足的内翻或轻度外翻、伴或不伴马蹄足等。

  •  爪状趾可单独出现,也可继发于高弓足,此时则称为爪形足。


临床最为常见的是高弓内翻畸形或马蹄高弓内翻畸形,其特征是高弓伴有后足内翻及(或)后足马蹄畸形。


Nagai等[1]通过神经传导测定(NCS)或DNA检测报道,78%的高弓内翻足患者为腓骨肌萎缩症(Charcot -Marie-Tooth Disease,CMT)。


▲ 图1 A,B,C 为高弓内翻足外观照片


二、分类


高弓足目前并无统一的分类方法,临床常见的分类包括:病因学分类和根据畸形出现的主要部位分类。


1.病因学分类

高弓足按病因可分为神经肌肉性、先天性、 获得性及特发性几种类型。


  • 大多数高弓足源于神经肌肉疾病。

其中,遗传性神经功能障碍性疾病(Hereditarymotor sensory neuropathies,HMSN)最常见。而HMSN中,腓骨肌萎缩症(Charcot -Marie-Tooth Disease,CMT)最为常见。

其他病因包括脊髓灰质炎、脊髓小脑束变性、大脑麻痹、脊髓性肌萎缩、脊髓脊膜突出等[2]。

这些神经病变引起的疾病常可引起小腿与足内在肌的肌力不平衡,从而导致足的复合畸形。


  • 创伤性高弓足则是骨折复位或手术矫形不当所致的继发性畸形,属于获得性或后天性高弓足。


  • 另一些病因至今还不明确的称为特发性高弓足,但也有研究指出其由神经功能紊乱造成。


2.发病部位分类

高弓足根据畸形出现的主要部位可分为 : 前足高弓畸形、后足高弓畸形和复合高弓畸形。


  • 前足高弓畸形主要指由于第一跖骨头部过度下沉或前足或中足的过度跖屈和内收引起的高弓畸形,此时Meary's角>5°,Hibbs角> 45°,跟骨倾斜角< 30°。

  •  后足高弓畸形主要表现在跟骨倾斜角>30°,伴有后足内翻或马蹄畸形。

  • 复合高弓畸形是指兼有前足和后足的高弓畸形。


三、体格检查


临床评估包括体格检查、影像学评估、步态分析等方面。


体格检查包括评估患者站姿、足踝部外形、足跟及足趾行走情况、足下垂程度、跖屈受限程度、足旋转程度、踝关节被动活动度(ROM)及腱反射,也包括下肢肌力、感觉、运动以及神经电生理特征评估。


  • 足部胼胝的位置及分布可了解足部的受力情况[3],注意是否存在爪形趾或后足内翻畸形。如后足内翻,则足跟的「Peek-a-boo征」为阳性[4]——即在患者站立时,从前边可以看到足跟内侧。


  • 足下垂程度根据Vinci等[5]的方法,嘱患者单足站立,患足背屈及膝关节微屈5°,侧面观测。踝关节角度在90°~ 100°之间为轻度足下垂;大于100°为重度足下垂。


  • 如患者双足站立并保持身体垂直时不能抬高足跟2cm为跖屈受限。此实验目的在于,评估患者穿2cm高足跟的鞋子时小腿三头肌是否能稳定踝关节。


  • 足的旋转程度分中立位,旋前和旋后[5]。


  • 评估ROM可了解踝运动轴是否正常,以评估韧带不稳定情况。如踝关节不稳定同时存在足高弓内翻畸形,可考虑为神经肌肉功能障碍。


  • 下肢肌力评估可了解不平衡的类型、脊柱及髋部等其他部位可能存在的异常情况[6]。


  • 感觉评估包括轻触觉、痛觉以及关节位置觉,测试由足趾开始直至下肢近端,记录异常位置。


  • Coleman木块试验

该试验是评估高弓内翻足患者前后足关系及后足柔韧性的很好方法。


评估方法是:


患者侧足跟及前足外侧站立于1.9cm (3/4英寸)的木块,将第1跖列放于木块边缘并使其自然下垂,检查者于患者后边观察后足内翻能否纠正。

如果可以,则说明后足具有一定的柔韧性,畸形可以通过矫形器或软组织手术来纠正;如果不能,则说明后足僵硬,须骨性手术治疗[6]。

另外,如果内翻为前足源性,则第1跖骨头应当碰到地面,而后足也应当变直。


▲ 图2 A和B为同一患者的后侧外观:A.可见右足后足内翻,B.给予Coleman木块试验矫正后右足后足力线正常。


四、影像学评估


高弓足的影像学评估包括标准足踝部X线片、负重足正侧位片、Saltzman位片和双下肢全长片。Saltzman位主要用于评估后足力线情况。


对于需要行肌腱移位或软组织重建手术的患者,MRI检查可用于评估软组织情况。


▲ 图3 A、B、C分别代表高弓足负重正位、Saltzman位和负重侧位X线片


其中,高弓足负重侧位片最有价值,评估内容包括:


  •  通过跟骨-第1跖骨角或Hibbs角(跟骨-第1跖骨角补角)评估高弓畸形的角度。第1跖骨角正常为121.5°~ 132.5°;Hibbs角≥ 45°为异常。

  • 跟骨倾斜角(即Pitch角),用于评估跟骨前倾程度和后足畸形。跟骨倾斜角正常为21.0°~29.0°;如>30°,则为后足高弓畸形。

  • 第5跖骨基底部跟骨最低点与跖骨头底部连线的距离。正常为正值;如为负值则存在前足旋后。

  • Meary's角(距骨与第1跖骨中轴线夹角)用于评估前足跖屈畸形。 Meary's角正常0°~5°;5°~ 10°提示足弓增高不明显; ≥ 20°提示畸形严重。

  • TCA(即胫跟角)是在负重Saltzman位X线片上,胫骨与跟骨轴线的夹角,用来表示后足力线。TCA正常为外翻0°~5°;当TCA<0°为内翻;TCA>5°为外翻。


▲ 图4 左图为足负重正位片:A为第1距骨-跖骨角,B为距骨-跟骨角;右图为足负重侧位片:A为第1距骨-跖骨角(Meary's角),B为距骨-跟骨角,C为跟骨倾斜角(Pitch角)。


▲ 图5 左图为足负重侧位片:绿线表示舟骨高度;右图为Saltzman位:d(TCA)角表示后足力线。

五、步态分析


通过步态分析,可对高弓足患者的具体化分析,完善治疗方案,改善预后。


Sylvia等[7]报道,在站立相晚期,踝关节跖屈力量明显减弱,步态周期较正常对照组延长(见图6)。


Christopher等[8]报道,在摆动相存在足下垂(87%)及旋后增加(69%)、小腿内旋(62%)、膝关节过伸(75%)和髋部外旋(81%),站立相及摆动相早期存在髋内收减小(81%)。


▲ 图6 在站立相晚期,踝关节跖屈力量明显减弱,步态周期较正常对照组延长



参考文献


[1] Nagai MK, Chan G, Guille JT,et al. Prevalence of Charcot-Marie-Tooth Disease in patients who have bilateral cavovarus feet [J]. J Pediatr Orthop, 2006, 4: 438-443.

[2] 朱雯晴,俞光荣. 高弓足的手术治疗进展 [J].同 济 大 学 学 报 ( 医 学 版 ), 2010, 31(5):112-117.

[3] Zaza A, Eric CR, Mena S,et al. Correction of cavovarus foot deformity in Charcot-Marie-Tooth Disease [J]. J Pediatr Orthop, 2005, 3: 360-365.

[4] Beals TC, Manoli A. The peek-a-boo heel sign in the evaluation of hindfoot varus [J]. Foot, 1996, 4: 205- 206.

[5] Shy ME, Blake J, KrajewskiK, et al. Reliability and validity of the CMT neuropathy score as a measure of disability [J]. Neurology, 2005, 7: 1209-1214.

[6] Timothy CB, Florian N. Charcot-Marie-Tooth disease and the cavovarus foot [J]. Foot Ankle ClinN Am, 2008, 2: 259-274.

[7] Sylvia O, Melany W, Kathy B, et al. Biomechanics of gait in Charcot-Marie-Tooth disease [J]. Gait&Posture, 2006, 2: 64- 66.

[8]  Christopher JN, Michael W, Rory OS, et al. The characteristics of gait in Charcot-Marie-Tooth disease typesI and II [J]. Gait&Posture, 2007, 1: 120-127.




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