下胫腓联合是静力稳定结构，可以形成微动，其在维持踝关节稳定性、重量的传导和行走中起重要作用。
外旋、外展等暴力常导致其损伤，手术治疗被广泛认可，本文主要介绍下胫腓联合分离的复位要点和手术技巧。
下胫腓联合分离在踝关节内、外侧均遭受暴力时才出现，应首先复位、固定骨折，再处理下胫腓联合损伤。
固定下胫腓联合之前可先行内踝和腓骨内固定，或修复内侧韧带、固定外侧骨折。两侧复位固定可靠后，采用 Cotton 试验和应力外旋试验来判断下胫腓联合的稳定性。
Cotton 试验腓骨向外活动超过 3-4 mm 或外旋应力位踝穴位 X 线片胫腓间隙较前增宽＞3 mm，则提示有明显的下胫腓不稳定，需要固定，固定之前还需评估下胫腓韧带损伤情况。
在胫骨关节面上 1 cm 的 CT 平扫断面上，腓骨前嵴与胫骨前切迹呈现一条较平坦的直线，即为「胫腓线」
「胫腓线」所在平面靠近体表，术中容易触及并以此为复位效果参考，恢复该平面的解剖位置，不仅可以纠正腓骨相对于胫骨前后移位，而且还可以纠正腓骨相对胫骨的旋转移位。
我们经常于术中 C 臂照射踝关节正侧位、外旋应力踝穴位评价复位效果，二维空间成像对于复位效果评估价值有限，存在复位不满意而未发现导致手术失败的可能。术中 CT 可准确的判断复位效果，但是术中 CT 设备昂贵，多数医院未购买。该方法操作简便，可更好的提高固定效果。
下胫腓联合损伤时，腓骨前嵴与胫骨前切迹平面消失，于体表可轻易触及「台阶感」，术中复位可以此平面以标准，也可用于术后复位效果评估。
术中于腓骨前嵴与胫骨前切迹处即「胫腓线」处切一纵行小口，直视下帮助复位，需注意保护腓浅神经。
①内固定物选择：一般采用 3.5～4.5 mm 皮质骨螺钉（一般来说，2 枚螺钉或 1 枚较粗的螺钉均可满足要求），推荐采用 4.5 mm 大螺钉，因为它的拉力易于去除，尽可能产生小的拉力作用从而可以保持下胫腓联合的微动。
②皮质骨螺钉拧入技巧：紧靠下胫腓联合上方，平行于胫距关节面从后向前倾斜 25°～30°，固定 3 层皮质（腓骨双侧、胫骨外侧皮质），螺钉顶端位于胫骨髓腔内，目的使踝关节活动时可以适应下胫腓联合的正常微动，不容易发生螺钉断裂；螺钉也可以穿透 4 层皮质，一是能提供更好的稳定性，二是如果发生螺钉断裂，可以从胫骨内侧开窗轻易取出断钉。
③打入螺钉时应考虑韧带损伤情况：术前应进行韧带损伤评估，必要时可行 MRI 检查，术中除了向外侧牵拉腓骨，应在矢状位向前和向后推压腓骨，在矢状位下可以更准确的判断单一韧带撕裂。
单纯距腓前韧带损伤，术中矢状位向后推压腓骨阳性，术中打入皮质骨螺钉时应给予向前的挤压力量（白色箭头所示）。
单纯距腓后韧带损伤，术中矢状位向前推压腓骨阳性，于「胫腓线」处用手给予挤压力（白色箭头所示），然后再打入内固定物。
④不可以采用拉力螺钉或锁定螺钉：之所以采用皮质骨螺钉主要是维持下胫腓联合的正常位置，而不是对其加压从而使下胫腓联合变窄，致踝关节背伸受限。锁定螺钉由于限制了其打入方向故不可采用。
⑤固定时踝关节应处于背伸位：因为距骨体关节面略呈前宽后窄，这样可以避免踝穴狭窄而导致关节背伸受限。目前有少量文献认为下胫腓固定时踝关节的位置并不影响功能，所以背伸位固定下胫腓联合时，是否会对下胫腓联合之间的微动功能造成影响，尚需高质量证据证明。
30 岁男性，于工地约 1 米高处踩空坠落导致左踝肿胀疼痛、不敢活动，术前诊断：左侧三踝骨折合并下胫腓联合分离，左跟骨闭合骨折。
充分术前准备后行手术治疗，术中复位固定顺序：内踝→腓骨远端→后踝→下胫腓联合→跟骨；
图 1 所示内踝根部骨折，所以未行三角韧带修复，直接切开复位科氏针固定；图 3 白色箭头所示距腓后韧带完整，距腓前韧带及骨间韧带损伤，我们在固定下胫腓时用手触及「胫腓线」所在平面，复位至该平面平整时打入 1 枚皮质骨螺钉，术后踝关节 X 片见图 4、5，术后 2 个月拆除下胫腓联合螺钉后复查平片见图 6、7，术后 3 个月时患者未感左踝疼痛，不需拄拐助行，AOFAS 评分 85 分。
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