作 者：许应星 青岛大学附属医院
引 言
不稳定型股骨粗隆间骨折临床处理较为棘手，外侧壁的完整与否是导致其不稳定的因素之一。
由于外侧壁主要为股骨近端张应力的分布区，无论髓内还是髓外固定系统，这两种手术方式固定头颈骨块的螺钉都需从外侧壁进入股骨的头颈部，外侧壁的完整对螺钉起到支撑作用，减轻内侧股骨头和髓内钉开口处的杠杆应力，防止螺钉的切出和髓内钉的弯曲断裂。因此，外侧壁的厚度以及完整性直接影响内固定的稳定和骨折的维持，在不稳定型股骨粗隆间骨折的治疗中尤为明显。
对于外侧壁损伤的病例而言，如何对外侧壁进行有效“重建”是治疗股骨粗隆间骨折成功的关键。“重建”的实质是恢复外侧壁的完整性并维持其稳定，国外亦有学者将其称为“增强技术”(Augmented technique)。
经文献查阅，笔者将其归为三类：原位固定技术、金属外侧壁重建技术、骨性外侧壁重建技术。现将各项技术的适应症及操作要点总结如下，为各位骨科同道临床应用时提供一定的参考。
NO. 1 原位固定技术
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捆绑带技术
◈ 适应症：外侧壁骨折块较大，或者部分转子下骨折，骨折线呈长螺旋形，同时捆绑处的内侧骨皮质完整，能够为钢丝捆绑提供有效的附力点 (如图1A-D所示)。
◈ 操作要点：首先复位骨折，恢复肢体长度，确认复位满意后行临时固定，之后紧贴骨质将钢丝环扎器置入并穿过钢丝，避免挤压或者牵拉周围软组织。逐渐收紧钢丝，但不要完全拧紧，以能够维持骨折的基本复位为度。之后将髓内钉插入，确保位置满意后再拧紧钢丝并打结。由于钢丝环扎时需要延长切口或者另做切口，这样会增加局部创伤。因此，来自澳大利亚的Perren学者报道了一项经皮钢丝环扎技术，采用1cm切口 (如图2A所示)，利用两个半环形导向器进行钢丝导入 (如图2B所示)，克服了传统单个半环形导向器需要大范围剥离软组织的缺点 (如图2C所示)，操作时间短，手术创伤小。
◈ 个人点评：骨科医生对钢丝捆绑的“成见”较深，传统观点认为钢丝对骨膜的切割效应会对骨骼血运造成影响，严重者可导致骨折延迟愈合甚至不愈合，结合髓内钉固定时尤为明显。但是这一观点一直存在争议，目前有诸多临床研究表明，钢丝捆绑对骨骼血运的影响微乎其微，不会造成骨折延迟愈合或者不愈合 (如图3A-B所示)。因此，笔者认为钢丝环扎技术可有效维持外侧壁骨折的复位，增加骨折端的接触，利于骨折愈合，对于适合病例可酌情使用。
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螺钉固定技术
◈ 适应症：外侧壁骨折块不大，但完整，尤其适用于合并大粗隆的外侧壁骨折 (如图4A-C所示)。反转子间骨折需用加长型髓内钉固定。
◈ 操作要点：首先复位骨折，确认复位满意后行临时固定，然后插入髓内钉，在髓内钉开口、插入时注意以复位钳把持以防止骨折移位。髓内钉置入满意后以一枚松质骨拉力螺钉固定大粗隆骨块，螺钉置入时注意避开髓内钉头颈处的螺钉 (如图4C所示)。由于大多数大粗隆骨折都位于股骨近端的后外侧区域，因此可以为拉力螺钉的置入提供一定的空间。
◈ 个人点评：首先，合并有大粗隆骨折时进针点的选择和开口有一定难度，容易导致骨折复位丢失、髓内钉插入困难。我们可以钳夹住骨折块，开口时采用“高速慢进”的方法来减少骨折块的移位。另外，关于大粗隆骨折的固定相信大家选择张力带钢丝固定技术的居多，原因是螺钉对粗隆部骨折块的把持力不足，容易导致固定失效。因此，我们往往需要依靠增加螺钉的长度来提高固定强度，但是在髓内钉置入后再使用单独的拉力螺钉来固定大粗隆骨块具有一定难度。
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转子捆绑技术
◈ 适应症：骨折，或者大、小粗隆均骨折，移位较大，且骨折块较完整 (如图5A所示)。外侧壁较为粉碎的病例和反转子间骨折不宜应用。
◈ 操作要点：常规行骨折复位，之后置入DHS，暂不拧紧DHS中的头颈部拉力螺钉。之后复位大粗隆或小粗隆骨折，大粗隆骨折复位相对容易，小粗隆骨折可采用Hoffman拉钩或骨钩辅助复位。复位成功后可给予临时固定，于DHS上方置入防旋螺钉，暂不完全拧紧。通过钢丝环扎器以一根钢丝分别对大、小粗隆进行环扎，之后以防旋螺钉为支点在股骨外侧皮质处呈“8”字固定。注意钢丝穿过点位于肌腱附力点处，并紧贴骨质，以防拧紧钢丝时出现滑脱。首先将环扎的钢丝拧紧至70%以维持大、小粗隆骨折的复位，然后分别拧紧DHS头颈部螺钉和上方的防旋螺钉。再次确认骨折复位满意后完全拧紧钢丝 (如图5B所示)。
◈ 个人点评：该技术主要应用钢丝的张力带固定原理同时对大、小粗隆骨折进行固定，固定较为稳妥，可有效降低大、小粗隆骨折不愈合、髋内翻畸形等发生率。扩大了DHS的应用范围，避免了使用髓内钉治疗大粗隆骨折时开口和插钉的不便。但是该技术仅限于骨折块完整的病例，对于骨折块粉碎，且股骨近端外侧皮质粉碎无法行DHS内固定者并不适用。
NO. 2 金属外侧壁重建技术
◈ 适应症：合并有大粗隆骨折，骨折块粉碎无法进行螺钉固定，或者由于各种原因无法使用髓内钉固定者。不适用于反转子间骨折。
◈ 操作要点：首先复位股骨粗隆间骨折并使用DHS内固定，DHS螺钉尾部不使用尾钉。复位大粗隆骨折块并行临时固定，安装TSP钢板(Trochanteric stabilising plate)，用连接螺钉替代尾钉，通过TSP钢板滑动孔与钢板套筒内DHS螺钉连接，TSP上方盖板正好覆盖大粗隆外侧，数枚螺钉固定盖板与大粗隆，至少一枚螺钉达股骨颈，以起到防旋钉作用 (如图6A-B所示)。
◈ 个人点评：相对于钢丝环扎技术而言，该技术操作相对简单、实用，TSP钢板解剖型设计，贴合骨质，近端多枚螺钉置入可有效固定大粗隆骨折块，并可对股骨颈起到抗旋转作用。DHS与TSP结合形成的金属外侧壁可起到有效的支撑作用，恢复外侧壁的稳定性，在一定程度上扩大了DHS的适应症。但是术中切口大，软组织剥离广泛是其缺点。
NO. 3 骨性外侧壁重建技术
◈ 适应症：外侧壁较为粉碎或者缺损无法复位固定者，同时适用于部分翻修病人。
◈ 操作要点：一般采用侧卧位，这样方便暴露前、后方的骨质。常规行骨折复位后给予加长型髓内钉固定，之后根据骨质缺损的大小选取髂骨块进行结构植骨，然后以两块LCP板适当塑形后进行固定 (如图7A-C所示)。
◈ 个人点评：该技术属于真正意义上的骨性重建，虽然无法即刻恢复外侧壁的支撑作用，但是为日后外侧壁骨性支撑的恢复创造了条件，对于外侧壁粉碎严重或骨质缺损的病例不失为一种有效的方法。缺点是创伤较大，病人无法早期负重，同时存在植骨处不愈合等并发症。
结 语
笔者认为任何骨折的成功治疗均是以良好的复位为基础，但是背后可能要以一定的创伤为代价，如何在其中有所取舍是每个创伤骨科医生应该思考的问题。这里所说的良好复位指的并不是解剖复位，不同部位的骨折有不同的复位要求。就股骨粗隆间骨折而言，有效恢复肢体长度、避免髋内、外翻畸形出现是基本要求，至于外侧壁重建或是增强技术的应用，有人认为是鸡肋，这会导致创伤的增加，倒不如对内固定物进行改良，采用既微创又稳定的内植物进行固定，例如目前较为流行的Inter TAN。但是任何一种内植物都有其适应症，并不能涵盖所有的骨折类型，况且一些简单的骨折为何要使用复杂的内固定呢？制定个性化的治疗方案才是今后我们应该关注的重点。
参考文献
Ilija Ban, Lasse Birkelund, Henrik Palm, Michael Brix & Anders Troelsen. Circumferential wires as a supplement to intramedullary nailing in unstable trochanteric hip fractures. Acta Orthopaedica (2012) 83:3, 240-243
Wasudeo M. Gadegone, Bhaskaran Shivashankar, Vijayanad Lokhande et al. Augmentation of proximal femoral nail in unstablentrochanteric fractures. SICOT J. 2017, 3, 12
Chetan Purama, Chetan Pradhana, Atul Patil et al. Outcomes of dynamic hip screw augmented with trochanteric wiring for treatment of unstable type A2 intertrochanteric femur fractures. Injury. (2017) S72-S77
R. K. Gupta, Kapil Sangwan , Pradeep Kamboj et al. Unstable trochanteric fractures: the role of lateral wall reconstruction. International Orthopaedics (2010)34:125-129
许新忠，股骨转子间骨折治疗进展、分型改进、外侧壁粉碎治疗. 中国骨科菁英会2018西安菁英会
▌作者：许新忠 安徽医科大学第二附属医院
