对“垃圾”论文的认识
当学生们了解到某些(甚至可能是大多数)发表的论文应当扔进垃圾箱,肯定不能用于指导临床实践时,他们通常感到很惊讶。本文第一个框图内列出了论文被有审稿程序的杂志退稿的某些常见原因。
目前医学杂志上发表的论文大多数都或多或少按标准的IMRAD 格式撰写:即前言(作者为什么决定进行这项研究) 、方法(作者如何进行这项研究,怎样分析所得到的结果) 、结果(作者发现了什么) 及讨论(得到的结果有什么意义) 。如果你要判断一篇论文是否值得阅读,你应该审查这篇论文方法学部分的科研设计,而不是审查该研究假设的重要性、研究结果的可能影响或讨论的深入程度。严格评价许多循证医学的教科书和JAMA 杂志上发表的Sackett及其同事撰写的医学文献使用指南,都详细介绍过对科研方法的质量进行评价(严格评价) 的方法。如果你是一名有经验的杂志读者,这些作者提供的结构式审查单绝大部分具有自明性。如果你不是这样,则请试着回答下列基本的问题。
问题1 :为什么进行这项研究,作者阐述了什么临床问题?
一篇科研论文的前言部分应当简明扼要地说明这项研究的背景。例如,“Grommet 插入术对儿童是一种常用的操作,因而有人认为并非所有的手术在临床上都有必要”。在这个说明之后应该接着对已发表的文献做一简要的回顾。作者应在文章的前言中明确说明要进行检验的假设,否则应该在方法学部分明确说明。如果假设是以否定的方式表示的,如“在最大剂量的碘酰脲治疗中加入二甲双胍不能提高对Ⅱ型糖尿病的控制”,则被称为无效假设。当一项研究的作者开始进行研究时,他们很少真的相信他们的无效假设。作为普通人,他们通常开始去揭示所研究的两个方面之间的差异。但科学家采用的方式是,“让我们假设没有差异,然后努力去否定这个理论”。如果你遵循Karl Popper的教导,这种假设推导的方法(建立无效假设,然后进行检验) 是科研方法的最基本的要素。
问题2 :进行的是什么类型的研究?
首先,确定这篇论文是描述一项原始研究,还是一项第二手(或综合性) 研究。原始研究报道第一手的研究资料,而第二手研究是对第一手研究进行汇总并从中得出结论。医学杂志所发表的绝大多数研究为原始研究，通常可分别归入以下3 类:
1.实验:在实验中, 实验措施是在模拟和控制的环境中在动物或志愿者身上进行;
2.临床试验:在临床试验中,首先对一组病人给予干预措施,例如药物治疗,然后对这组病人进行随访,观察他们发生了什么情况;
3.调查:在调查中,研究人员在一组病人、医务工作者或其他某些人群样本中进行某些检测。下一个框图显示了用于描述研究设计的一些常用术语。
第二手研究包括:
1.综述,可以分为:(非系统性) 综述:总结原始研究;系统性综述:按一种预先确定的严格的方法对原始研究进行总结;汇总分析:对一个以上的研究的数据资料进行综合。
2.指南:从原始研究中得出临床医生应如何操作的结论。
3.决策分析:应用原始研究的结果建立概率的树状结构,供医务工作者和病人对临床治疗作选择。
4.经济分析:应用原始研究的结果确定某一项治疗措施对资源的应用是否合理。
问题3 :科研设计是否适合于这项研究?
对这个问题最佳的阐述方法是考虑这项研究涉及到哪个大概的科研领域。绝大多数研究都是有关下面框图中的一个或多个大概的领域。
随机对照临床试验
在随机对照临床试验中,参加者是按照一种程序(类似于投掷硬币) 被随机分配到干预组(如药物)或另一组(如安慰剂治疗或另一种不同的药物) 。两组都被随访一个特定的时期,并按开始时所确定的研究结果(死亡、心脏病发作、血清胆固醇水平等) 进行分析。一般而言,除了治疗措施外,两组都是相同的。因此,从理论上说,研究结果的任何差异都归因于治疗措施。有一些比较治疗组和对照组的临床试验并非随机试验。随机分配在这些试验中或许是不可能、不现实的或是不道德的———例如,比较婴儿在家中出生和医院中出生的结果。更常见的是,缺乏经验的研究者比较一组(如病房A 中的病人) 和另一组(如病房B 中的病人) 。应用这样的设计,根本不可能在统计学的水平上对两组间进行合理的比较。
回答诸如下列问题应该用随机对照临床试验:
1.对某一特定的疾病,所研究的这种药物是否比安慰剂或另一种药物效果好?
2.对某一特定的疾病,宣传页是否比口头建议能更好地帮助病人对治疗方法作出明智的选择。但应该记住,随机试验有一些缺点(见框图) 。
还应该记住,随机试验的结果在适用性方面有所限制,这是因为排除标准(确定哪些病人不应该进入研究的原则) 的偏倚;纳入标准的偏倚(从不能代表这种疾病的某一人群中选择研究对象) ;拒绝给予某些组群的病人知情同意的机会以便纳入该研究仅仅分析预先确定的“客观”的终点结果,而可能排除了干预措施质量的重要方面;以及发表偏倚(选择性发表阳性结果的研究论文) 。目前,医学杂志报道随机对照临床试验有一个推荐格式,如果你在撰写这方面的论文,应该尽力遵循它的要求。
队列研究
在队列研究中,根据暴露于某种特定物质(如一种疫苗、一种药物或一种环境毒素) 的不同,选择两组(或更多组) 人群,然后随访,观察每一组有多少人发生了某一种特定的疾病或其它后果。在队列研究中随访的时间通常以年(有时10 年) 来计算,因为许多疾病,尤其是癌症发病需要这样长的时间。值得注意的是,随机对照临床试验通常是从已经患有某种疾病的病人开始研究,但绝大多数队列研究是从研究对象开始, 这些研究对象可能发病,也可能不发病。有一种特殊类型的队列研究可用于确定疾病的预后(患有疾病的人可能发生什么后果) 。一组已经被诊断为患有某种疾病的早期病人,或在筛选检查中有阳性结果的病人被收集起来(起始队列) ,然后反复进行随访,以观察不同结果的发病率(每年发生的新病例) 和病程。世界上最著名的队列研究是由Austin BradfordHill 爵士、Richard Doll 爵士及后来的Richard Peto 进行的。这项研究为最初的两位作者赢得了爵位。他们随访了40000 名英国医生,将他们分为4 个队列(非吸烟者、轻度吸烟者、中度吸烟者及重度吸烟者) ,应用全病因死亡率(任何死亡) 和特异病因死亡率(某一种疾病导致的死亡) 作为观察结果。在1964 年发表的10 年初步报告中,显示吸烟者无论肺癌死亡率还是全病因死亡率都大幅度增加,并且有“剂量-反应”相关关系(吸烟越多,患肺癌的机率越大) 。他们走过了很长的一段路 ,最终证实吸烟和健康损害的联系是病因性的,而非偶然性的。这项重要研究的20 年和40 年的结果(对那些1951 年收集并且没有死亡的研究对象的随访率达到惊人的94 %) ,不仅表明了吸烟的危害性,也表明了从一个执行良好的队列研究中所获得的证据的重要作用。
回答下列临床问题应该用队列研究:
1.高血压随着时间的推移会变好吗?
2.早产儿在以后的生长发育和学习成绩方面会发生什么情况?
病例-对照研究
在病例-对照研究中,患有某种特定疾病的病人被识别并与对照组(患有某些其它疾病的病人、总人口、邻居或亲属) 进行“配对”。然后收集过去暴露于某种疾病的可能致病因子的资料(例如,通过查找这些人的病例记录,或让他们回忆过去的病史) 。同队列研究一样,病例-对照研究通常研究疾病的病因(什么导致了疾病) ,而非疾病的治疗。病例-对照研究在证据等级中排位比较靠下(见下文) ,但这种设计对罕见疾病的研究经常是唯一的选择。在病例-对照研究中,主要的困难和潜在的偏倚是准确判定谁是“病例”,因为只要将一个研究对象错误分配,就可以严重影响结果。另外,这种设计不能表明因果关系———病例-对照研究中A 与B 有关系并不能证明A 引起了B。
回答下列临床问题应该用病例-对照研究:
1.俯卧睡眠姿势增加小床死亡(婴儿突然死亡综合征) 的危险性吗?
2.百日咳疫苗导致脑损害吗?
3.高架电缆能引起白血病吗?
横断面调查
我们可能都被要求过参加某一项调查,甚至只是有人问我们最喜欢哪种牌子的牙膏。流行病学家进行的调查与此做法相同:对某一有代表性的研究对象样本(或病人) 进行访问,通过检查或研究以获得对某一特定临床问题的答案。在横断面研究中,资料是在一个单一的时间内收集的,但可以回顾性地追溯过去的经历,如研究以前的病例记录以调查过去5 年中病人的血压被记录过多少次。
横断面调查应该用于回答下列临床问题:
1.3岁儿童的“正常”身高是多少?
2.精神科护士对严重抑郁症患者使用电惊厥疗法有多大信心?
3.有半数糖尿病病人没有被诊断出来,是真的吗?
病例报告
病例报告是以故事的方式描述单独一个病人的病史:“B 夫人是一位54 岁的秘书,她于1995 年6 月开始胸部疼痛?”。病例报告经常综合到一起形成病例系列。在病例系列中,一个以上患有某种疾病的病人的病史被加以描述,以阐述这种疾病在某个方面的表现、疾病的治疗,或目前更常见的,阐述对治疗的不良反应。尽管传统认为这种类型的研究提供的证据是“快速而含混”的,但病例报告可以传递大量的在临床试验或调查中可能丢失的信息。
证据的等级
当对临床干预措施作决策时,根据不同类型的原始研究所具有的相对权重进行标准记数法(“证据的等级”) ,可将这些研究排成下列顺序:
1.系统综述和汇总分析
2.有明确结果的随机对照临床试验(可信性区间与临床显著性效果的阈值不重叠)
3.不具有明确结果的随机对照临床试验(估计有临床显著性效果,但可信性区间与临床显著性效果的阈值重叠)
4.队列研究
5. 病例-对照研究
6.横断面调查
7.病例报告。
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