只谈谈风湿病治疗中的镇痛与抗炎。
作者：中山大学附属第一医院 风湿免疫科 杨岫岩
来源：杨氏书屋（本文转载已获授权）
关节的炎症与疼痛是风湿科疾病中最常见的表现，因此镇痛与抗炎是风湿病治疗学中最主要的内容之一。但是镇痛与抗炎只是控制症状。控制风湿病的病情，需要使用疾病缓解抗风湿药（DMARDs）。然而本文的主题只谈镇痛与抗炎。
非甾体抗炎药点滴临床体会
虽然在临床上，多数病人对各种非甾体抗炎药（NSAIDs）有良好的疗效和耐受性，但是根据病人的具体情况和药物的特点，进行个体化用药，将会获取更低的费用，更好的疗效，及更小的副作用。下面根据笔者的经验，讨论非甾体抗炎药个体化用药的问题。
1．传统NSAIDs经济实惠，多数病人可以耐受
其实，超过半数的关节炎病人对任何一个NSAID都有良好的耐受性和疗效。美洛昔康和双氯芬酸钠具有很强的抗炎镇痛作用和良好的耐受性；吲哚美辛和匹洛昔康虽然抗炎镇痛作用强，但胃肠道耐受性较差。萘普生、布洛芬等作用比较温和，胃肠道耐受性较佳。因此，对于没有胃肠道疾患的青壮年患者，建议选用经济实惠的传统NSAIDs。
2．昔布类药物的胃肠道安全性更佳
昔布类药物的胃肠道安全性更佳，价格也比较昂贵。然而如果选择一个传统的NSAID和一个胃药质子泵抑制剂联合使用，就不如选用昔布类药物。对于有胃肠道疾患和消化道出血病史，又不得不使用非甾体抗炎药者，昔布类药物也是较佳的选择。最近上市的昔布类药物安康信是首个以痛风性关节炎为适应症的NSAID，痛风性关节炎的疼痛程度可算是风湿科疼痛之最，因此安康信被业界称为“敢于挑战痛风镇痛的NSAID”。
3．与小量激素配合使用
激素与NSAID联合使用是不恰当的，如果激素与NSAID同时使用，激素强大的抗炎作用几乎可以掩盖NSAID的抗炎，这样NSAID抑制环氧化酶的作用就只体现在副作用了。小剂量激素与NSAID配合使用是：早上8AM口服小剂量激素（泼尼松 ≤ 10mg/d），晚上口服一剂作用较长的NSAID。因为小剂量激素具有非常良好的抗炎作用和胃肠道的耐受性，对于较严重的关节炎，盲目加大NSAID的剂量不如与小剂量激素配合使用。顺应着人体肾上腺皮质激素的生理曲线，在早上8AM口服小剂量激素，只要疗程不太长，很少出现明显副作用。但激素不宜在晚上服用，因为晚上口服激素，哪怕是很小剂量，也会严重干扰自身激素的生理分泌。正确的激素和非甾体抗炎药配合使用，可以最大限度地提高抗炎镇痛疗效和降低副作用。
4．尼美舒利是一个特殊的NSAID
之所以说尼美舒利是一个特殊的NSAID，因为它具有非常强的抗炎和退热作用，在这方面目前几乎没有哪个NSAID能够与之媲美，但其在关节炎的镇痛作用方面则不占优势。
1990年代初期，尼美舒利在欧洲是向呼吸科和耳鼻候科医生推出市场，而不是风湿科或骨科。尼美舒利早年的文献多是用在治疗呼吸道炎症、妇科炎症和退热。1990年代中后期，尼美舒利的市场脉点开始转向于治疗关节炎。由于关节炎病人多，用药疗程长，因此在尼美舒利的处方量迅速增多的同时，其潜在的肝脏毒性也迅速表现出来，并引起人们的重视。由于尼美舒利对关节炎的镇痛作用并不强，而肝毒性较其它NSAID明显。所以，我们不主张用尼美舒利治疗关节炎。但它对一些非感染、非肿瘤性发热和（或）炎症，如成人Still病、反应性淋巴结炎、韦格纳肉芽肿等，具有特殊的疗效，一些自身免疫性疾病的发热，用大剂量激素都不能退热时，尼美舒利往往有效。如果风湿免疫科医生掌握尼美舒利临床特性，将会增加一个有效的武器。
另外，还需要特别交代的是，目前药物说明书中，尼美舒利的剂量偏大（100mg~200mg，每日2次），容易出现严重肝损害。而我们的经验是，用于抗炎和退热多数患者只需很小剂量，尼美舒利25mg~50mg，每日2次，多已足够，只有少数患者需要增加到100mg，每日2次。
镇痛药应该受到重视
近年从美国专科医生的报刊《Rheumatology News》上看到2份美国风湿科医生处方量最大的10种药物（图1、图2），感觉有参考价值。神经镇痛药曲马多、神经镇痛药+对乙酰氨基酚等都是美国风湿科医生常用的药物。反思我们中国风湿科医生的处方习惯，这类镇痛药用得非常少。究竟是美国风湿科医生滥用镇痛药，还是我们的镇痛药用得太保守呢？
1．非炎症性疼痛以镇痛药为主
如果给非炎症性疼痛患者使用NSAIDs，NSAIDs的抗炎作用纯属多余，而NSAIDs的胃肠道副作用、肾脏安全性和心脑血管安全性问题，与抗炎作药用点一致，均是抑制环氧化酶所致。因此对于非炎症性疼痛，如纤维肌痛症、没有滑膜炎的骨关节炎、椎间盘或骨质增生压迫神经导致的疼痛等，则应该选用镇痛药，而不是NSAIDs。
2．炎症性疼痛的备选药
当炎症性疼痛患者存在使用NSAIDs的禁忌症时，需要选用神经性镇痛药，以控制症状，减轻痛苦。使用NSAIDs的禁忌症包括：活动性的消化道溃疡，或消化道出血；肾功能不全，或肾脏低灌注（低钠、低血压、肝硬化、肾病综合征、充血性心衰等）需要前列腺素生理性调节等等。
在炎症性疼痛使用了前面提到的“小剂量激素与NSAID配合使用”仍不能达到满意的镇痛效果是，以其加大激素或NSAIDs的剂量，不如加用镇痛药，避免盲目加大激素或NSAIDs的剂量导致副作用。
3．风湿科镇痛药的用法
镇痛药的种类较多，主要是麻醉科和疼痛科使用。从图1和图2可见，风湿科使用的镇痛药主要是曲马多和复方对乙酰氨基酚。
风湿科医生使用曲马多最常见的副作用是头晕和恶心呕吐，主要发生在用药初期，因此曲马多的使用应该从小剂量开始。我们的经验是，以曲马多50mg（半片）每晚1次起始用药，如果镇痛效果不够理想，1周后在逐渐增加剂量。个别曲马多50mg也出现头晕和恶心呕吐者，可从25mg（1/4片）或33.3mg（1/3片）开始。
及通安是复方对乙酰氨基酚，成分是对乙酰氨基酚+曲马多。用法是：每晚1片开始，根据需要逐渐增加剂量。
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