糖皮质激素在复发性胎停中的应用

作者：Alan E. Beer

翻译：金鑫

修改并补充：赵金霞/刘湘源

糖皮质激素是肾上腺自然分泌的脂溶性激素，该类激素可由人工合成，统称为“皮质类固醇”。治疗剂量的激素远大于自身分泌量，药理作用明显增强，可抑制白细胞分泌细胞因子。

糖皮质激素在炎症和自身免疫病领域应用已超过50年,同时也用于促进婴儿肺成熟和抑制移植排斥反应。作为自身免疫病的一种常用药，糖皮质激素常用于严重过敏、类风湿关节炎、狼疮和其他风湿病。

糖皮质激素可用于复发性胎停，可降低NK细胞活性，并作为抗核抗体增高孕妇的“一线”药物。糖皮质激素可降低炎症反应及抑制免疫反应。若NK细胞活性过高，应联合使用丙种球蛋白和抗TNF-α制剂。

有些生殖免疫专家将强的松和强的松龙当成相同药物混用（机体每日可产生相当于8mg强的松的糖皮质激素，以抑制炎症反应）,其实这两种药不完全相同，强的松不易通过胎盘屏障，即使小部分也会被酶分解，最终仅有很小量药能到胎儿。

如果需限制NK细胞分化，则应选用地塞米松，地塞米松通过抑制肾上腺生成的雄激素，对卵巢应答和卵泡生成都有益处，地塞米松还可增加多囊卵巢综合症（排卵障碍）和试管婴儿治疗的受孕率。

糖皮质激素常需在受精前数周以最低有效剂量使用，以强的松为例，小于10mg/d为小剂量，10~20mg/d为中剂量，>20mg/d为大剂量，应在早晨服用（与饭同服或饭后服用，以减少对胃刺激）。

早期研究显示，大剂量激素（强的松40mg/d）联合小剂量阿司匹林治疗免疫性胎停有效，但长期（连续超过3个月）大剂量用激素会引起不良反应，而孕妇用激素常需维持到孕24周，故患者激素量要合适，如可用强的松10~20mg/d或地塞米松1mg/d(1mg地塞米松=7mg强的松）。激素仅为标准化治疗中的一种药，常不单独用。

所有种类的激素都会通过胎盘屏障，只是通过的量不同而已，所以给孕妇处方激素要斟酌。动物实验显示，激素可导致胎儿腭裂和其他并发症如胎儿宫内发育迟缓、头和下颚缩短，临床使用激素量远低于动物实验量，大多数孕妇未发现明显不良事件。

1952~1994年激素使用与出生缺陷相关性的文献综述显示，观察475例胎儿，发生腭裂2例，畸形率为3.5％。激素使用的孕妇中，腭裂和／或唇裂的发生率约为1～2／1000，而正常人群胎儿发生率仅为1／2500。

激素会增进食欲，并导致腹型肥胖，接受激素治疗的孕妇应控制热量摄入并锻炼身体。个案报道，激素会诱发妊娠糖尿病，所以部分患者需每月监测血糖。地塞米松可导致部分患者的血压增高，偶尔诱发胰岛素反应（如果血糖过度下降）。

长期使用激素可诱发骨质疏松，故需要补充钙1000mg/d，含维生素D的复合维生素有助于钙的吸收。

另外，需要特别注意的是，在服用激素两周后，机体会对外源性激素产生暂时性依赖，故不能突然撤药，否则会导致激素不足症状如乏力、虚弱、反胃、呕吐和高血压，激素需逐渐减量，缓慢撤药。