不孕症是妇科常见病、疑难病之一,该病在已婚夫妇中约占8 %～10 % ,是世界范围内的医学和社会问题。引起不孕症的原因相当复杂,女性因素约占60 % ,男性因素占30 % ,男女双方因素占10 %。导致女性不孕的原因以无排卵和输卵管不通为多见,免疫性不孕近年来有增多的趋势,其中无排卵性不孕约占女性不孕的20 %～40 % ,西药对于无排卵的治疗存在着高促排卵、低妊娠率、毒副作用及并发症多、药品河南省中医院妇产科褚玉霞
昂贵、用法及剂量难以掌握等弊端,中医药对于该病的治疗则具有独特的优势。笔者临证数十年,现就对此病诊治的心得略陈管见。
1 重在治肾,兼调肝脾
中医学对生殖生理的认识在《素问·上古天真论》中早有记载:“女子七岁,肾气盛,齿更发长;二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子; ⋯⋯七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。”《素问·六节藏象论》也指出:“肾者主蛰,封藏之本,精之处也。”说明了月经的行止以及孕育赖于肾气、天癸及冲任。肾气旺盛,天癸始能泌至,注于冲任,促进冲任二脉通盛,生殖之精成熟,女精乃能降至,阴阳合,两精相搏,生命由是开始,故谓:“经水出诸肾”“, 肾主生殖”。如禀赋不足,多产房劳,手术损伤,大病久病致肾气亏损,肾精不足,冲任脉虚,皆可致经血失调,孕育无能。西医学认为女性的生殖功能是靠下丘脑—垂体—卵巢轴维持的。在这一轴线的调节下,各种性激素协调分泌,导致周期性的卵泡发育、排卵、黄体形成、萎缩,形成生理性月经周期。如这一生理轴功能失调,会引起卵泡发育不良,无排卵或黄体功能低下等,并引发月经紊乱及不孕症。中西医虽从不同的角度认识不孕症,但这两种理论可相互印证,
众多的临床观察及实验研究表明,补肾药可调节卵巢的功能,肾—天癸—冲任—胞宫轴与下丘脑—垂体—卵巢—子宫轴有类似之处,这对治疗无排卵性不孕有重要的指导意义。笔者注重传统的中医理论与西医理论相结合,强调肾在生殖功能中的重要地位,认为治疗无排卵性不孕应着重从肾入手。临证处方中常以生熟地黄、何首乌、枸杞子、山茱萸、桑椹子、龟板胶以及菟丝子、巴戟天、川续断、淫羊藿、炒杜仲、覆盆子、紫石英等为主药。月事依时是生殖功能正常的体现《, 丹溪心法》云“: 经水不调,不能成胎”,又云“: 求子之道,莫先调经。”调经种子虽不可离乎肾,也不可忽视肝脾的作用。肝藏血,主疏泄,调气机,体阴而用阳,且冲脉附于肝,与女子月经密切相关,故叶天士在《临证指南》中提出“女子以肝为先天”之说。若情志不畅,肝气郁结,气血失调,冲任不能相资而不孕。月经的主要成分是血,脾为气血生化之源,脾之生化赖肾阳之温煦,若脾虚血少,或脾虚聚湿成痰,或脾肾阳虚,可致胞宫失于温养或胞宫、胞脉受阻而不孕,故在治疗排卵障碍性不孕时,除重治肾外,尚需调理肝脾。故在临证中常以香附、柴胡、枳壳、木香、青皮、陈皮、砂仁、焦山楂之属伍于补肾之剂中,以使肝气畅达,脾气健运,而达肾肝脾功能相互协调,共同作用于胞宫,尽快地完善其主月经和孕育之功能。众多的临床观察及实验研究表明,补肾药可调节卵巢的功能,肾—天癸—冲任—胞宫轴与下丘脑—垂体—卵巢—子宫轴有类似之处,这对治疗无排卵性不孕有重要的指导意义。笔者注重传统的中医理论与西医理论相结合,强调肾在生殖功能中的重要地位,认为治疗无排卵性不孕应着重从肾入手。临证处方中常以生熟地黄、何首乌、枸杞子、山茱萸、桑
椹子、龟板胶以及菟丝子、巴戟天、川续断、淫羊藿、炒杜仲、覆盆子、紫石英等为主药。月事依时是生殖功能正常的体现《, 丹溪心法》云“: 经水不调,不能成胎”,又云“: 求子之道,莫先调经。”调经种子虽不可离乎肾,也不可忽视肝脾的作用。肝藏血,主疏泄,调气机,体阴而用阳,且冲脉附于肝,与女子月经密切相关,故叶天士在《临证指南》中提出“女子以肝为先天”之说。若情志不畅,肝气郁结,气血失调,冲任不能相资而不孕。月经的主要成分是血,脾为气血生化之源,脾之生化赖肾阳之温煦,若脾虚血少,或脾虚聚湿成痰,或脾肾阳虚,可致胞宫失于温养或胞宫、胞脉受阻而不孕,故在治疗排卵障碍性不孕时,除重治肾外,尚需调理肝脾。故在临证中常以香附、柴胡、枳壳、木香、青皮、陈皮、砂仁、焦山楂之
属伍于补肾之剂中,以使肝气畅达,脾气健运,而达肾肝脾功能相互协调,共同作用于胞宫,尽快地完善其主月经和孕育之功能。
2 循经各期,遣方用药
调经种子应以治肾为主,兼顾肝脾,但在具体应用时还要根据月经周期中阴阳消长的规律,掌握月经各期的特点,循经用药。中医学对月经周期一般分为:经前期、行经期、经后期,部分文献将月经周期中间的时期(相当于排卵期) 称为真机期、氤氲期、的侯,故月经周期有行经期、经后期、真机期、经前期四期之分。西医将月经周期分为经期、卵泡期、排卵期、黄体期。卵泡期即经后期(月经周期的第5～12 天) ,
由于月经的来潮,精血耗伤,血海空虚,当阴血溢泻之时,阳气也随之外泄,此时气血阴阳俱虚,而以阴血虚为主。肾为精血之源,肾阴为月经来潮的物质基础,肾中真阴充实,才能促使“真机期”的来临,使“天癸至”,而“月事以时下”。故此时当以滋肾补肾,佐以益脾疏肝,以利先天精血的转化及后
天水谷的不断化生,使阴血渐生,促使卵泡发育,雌激素水平升高,子宫内膜渐厚,为排卵奠定物质基础。真机期相当于排卵期(月经周期第12～16 天) ,此时经前期的阴生阳长,至此时阴长至“重阴阶段”,阴长至极,重阴必阳,便开始了月经周期中的第一次转化,转化的结果导致排卵。为了适应阴阳消长,由阴转阳突变的需要,治宜养血活血,理气温通,以促进卵子突破、排出。经前期,相当于黄体期,子宫内膜分泌期(月经周期第14～28 天) ,此时阴血由生至化,机体由阴转阳,阳气渐长,月经将至,也即黄体形成,孕激素水平渐增,增厚的子宫内膜变为分泌期内膜,为受精卵着床做好准备,故此期为“阳长阶段”。治疗原则要考虑以温补肾阳为主的特点,以维持基础体温的高相水平。肾为水火之脏,“静则藏,动则泄”,治疗着重于阳,但宜水中补火,阴中求阳,才能使阴阳达到正常水平的平衡,黄体发育良好而功能健全,宜温肾调肝,以补冲任。如未受孕,则雌孕激素下降,子宫内膜失于激素支持而剥脱,此时月经来潮而为经期(月经周期第1～4天) 。中医学认为此期气血阴阳俱虚,故血海由满而溢,月经来潮,只是阳长至“重阳”而已,阳长至极,重阳必阴,实现了月经周期中阴阳的第二次转化,为“阴化阶段”,治宜活血化瘀、理气通经、因势利导,促进月经畅通,旧血得去,新血随生,而后开始新的周期。由是中西相参,循月经各期的特点,以治肾为主,兼顾肝脾,形成了“补肾(补肾阴为主) —补肾活血—补肾(补肾阳为主) —活血行气”的周期治疗模式。遵循这一公式,平素以当归、白芍、熟地黄、山茱萸、淫羊藿、香附、砂仁为基本方。经后期选加枸杞子、五味子、制首乌、女贞子、龟板胶、黄精等;真机期于经后期方酌加牡丹皮、丹参、茺蔚子、川牛膝等;经前期以基本方加紫石英、巴戟天、肉苁蓉、鹿角霜、仙茅、黄芪等。行经期以活血通经汤(当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、泽兰、丹参、香附、川牛膝) 加减,若偏寒者,加乌药、小茴香、炮姜、肉桂;偏热者,熟地黄易生地黄加牡丹皮、大黄、郁金、川楝子等。基本方中当归、白芍、熟地黄、山茱萸养血补肾填精;淫羊藿温补肾阳,正所谓:“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷;善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳生而源泉不竭。”香附理气疏肝,使静中有动,气行血行;砂仁健脾和胃以防滋补之品伤脾碍胃。经后期选加枸杞子、何首乌、女贞子、旱莲草等加强滋肾填精之能;经间期以牡丹皮、丹参、茺蔚子、川牛膝等活血化瘀之品以助卵子突破;经前期选用紫石英、肉苁蓉、鹿角霜等加强温补肾阳之力。行经期用活血通经汤加减,以活血理气通经,促使子宫内膜剥脱。实验研究表明,助阳补肾中药巴戟天、肉苁蓉、仙
茅、淫羊藿可增强下丘脑—垂体—卵巢轴促黄体的功能,并进一步证明这种作用并不是由于它们直接刺激垂体促黄体激素的分泌,而是提高垂体对LH - RH 的反应性及卵巢对LH的反应性,从而改善下丘脑—垂体—卵巢轴的调节功能。这不仅为本方治疗无排卵性不孕提供了科学依据,而且体现了中药治疗该病的关键在于改善机体内的调节机制,是通过机体本身阴阳的相对平衡,内在功能恢复而起积极治疗作用的,并且中药治疗不会出现副反应,这是目前西医治疗所难以达到的效果。
3 中西结合,病症相参
为指导治疗,要对病人进行必要而系统的西医检查,如妇科常规检查(内诊) ,基础体温(BBT) 测定,B 超动态监测排卵,内分泌功能测定,诊断性刮宫及子宫内膜活检,子宫输卵管造影,腹腔镜,子宫镜检查,蝶鞍摄片或CT 检查等。如子宫发育不良者,可于补肾之剂中重用鹿角胶、紫河车等血肉有情之品。若为多囊卵巢综合征,常表现为肥胖、多毛、双侧卵巢增大、卵巢包膜增厚而无排卵,LHPFSH 比值大于2. 5 ,多为肾虚气化失调,津液在下焦凝聚成痰而致,可在补肾的同时酌加化痰之品,如浙贝母、僵蚕、天竺黄、橘红、白芥子、胆南星之属;西药可配服克罗米芬。高泌乳血症,常有闭经、溢乳、乳房胀痛,为肝失疏泄,肝血不能下注胞宫而为经血,反上逆为乳,应肝肾同治,拟补肾疏肝之法,常于补肾药中加夏枯草、柴胡、枳壳、青皮、麦芽、薄荷等;西药可酌加服溴隐亭、维生素B6 。若为席汉氏综合征,常见形体消瘦,面色无华,肌
肤不泽,毛发脱落,畏冷倦怠,生殖器官萎缩,多因产后大出血,血去精亏,冲任失养,以人参养荣汤加紫河车、淫羊藿、鹿角胶、阿胶等大补精血;西药可酌情补充雌孕激素、睾丸素、强的松、甲状腺素等。若卵巢早衰,除闭经外,尚见烘热汗出,烦躁失眠,阴道干涩,生殖器官萎缩等围绝经期综合征的表现,中医治疗除补肾调冲之外,应辨证施以滋阴降火、调和营卫、补益心脾、甘润滋补之法,方用知柏地黄汤、百合地黄
汤、桂枝汤、归脾汤、甘麦大枣汤等;西药可用超大剂量外源性促性腺激素刺激卵泡发育,然后再用HCG诱发排卵,对免疫性早衰者可加用强的松,此外,仍可用雌孕激素替代治疗。无排卵性不孕,病因复杂,中医药治疗收效缓慢,但无副作用,西药治疗有时虽立竿见影,但有一定副作用,所以应用性激素治疗不宜超过3 月,以免出现卵巢功能废用性退化。辨证论治是中医学的基本观点,周期疗法也应以辨证论治为原则,故在应用时要病、证、舌脉相参,有该证用该药,不可胶柱鼓瑟。如兼气虚者加补气之品;有热象者应予清热之
药。循常达变,方是治病之本。此外,合理适当的膳食,保持心情舒畅,适当的体育锻炼,择氤氲期交合对不孕的治疗也至关重要。
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