咳嗽(cough)是呼吸系统的一种防御机制，可以将呼吸道异物或分泌物排出体外。咳嗽属于保护性反射，有时起到救命作用。当咳嗽频繁或咳痰较多时，便成为一种症状。引起咳嗽反射的刺激有炎症、瘀血、理化因素、过敏或肿瘤等，分布在耳、鼻、咽、喉、气管、支气管、胸膜或肺的感觉神经兴奋，上传到延髓咳嗽中枢，通过喉返神经、膈神经和脊神经传出，支配相应肌肉收缩即产生咳嗽。频繁的咳嗽往往影响睡眠，甚至诱发呕吐，对于高年女性，剧烈的咳嗽常常引起尿漏乃至大便排出、疝气复发等。因此，治疗咳嗽有着重要的临床意义。
第一，咳嗽的诊断思路
(一)病史询问要点
1.年龄、性别
年幼或年轻时起病，考虑肺结核、支气管扩张和哮喘等；老年人应考虑慢性支气管炎、肺癌和心力衰竭；女性考虑胶原系统疾病引起肺部病变的可能。小儿咳嗽还有考虑伤食因素。因食入过多刺激迷走神经，引发支气管痉挛而咳嗽。9个月~3岁幼儿好发喉炎。
2.起病的急缓和病程长短
急性起病见于感冒、急性咽炎、急性支气管炎、肺炎、肺水肿、气胸和胸膜炎等；缓慢起病病程较长者，见于慢性咽炎、慢性喉炎、慢性支气管炎、肺结核、肺尘埃沉着病(尘肺)和肺癌等。
3.咳嗽何时发生
晨起咳嗽见于慢性支气管炎和支气管扩张；晚间咳嗽见于左心功能不全和支气管哮喘；进食时咳嗽见于食管、气管瘘；体位改变引起咳嗽，见于支气管扩张、脓胸并支气管胸膜瘘、纵隔肿瘤和大量胸腔积液。夜间咳嗽还要考虑反流性食管病。喉炎多于夜间11点至凌晨2点发生。
4.咳嗽的性质
短促的轻咳见于干性胸膜炎、胸膜创伤或胸部手术后；犬吠样咳嗽多见于喉头痉挛；低声嘶哑咳嗽，多见于声带肿胀、声带麻痹；金属音的咳嗽多见于支气管肺癌、淋巴结肿大或食管癌压迫气管；咳嗽无力，见于全身衰竭、呼吸肌无力和胸腹部手术麻醉过程中；阵发性咳嗽，见于支气管哮喘；百日咳可有阵发性痉挛性咳嗽伴鸟啼样吸气声。“牛样咳”提示肺癌。为癌肿侵犯左侧喉返神经时声带麻痹，导致正常咳嗽时爆发性特点丧失。
5.痰量多少
引起干咳的疾病有咽炎、喉炎、早期肺结核、肺尘埃沉着病、肺癌和胸膜炎等；咳少量痰的有早期急性支气管炎、肺炎、肺结核等；咳痰较多的有支气管扩张、肺脓肿、肺水肿、脓胸并发支气管胸膜瘘和部分肺泡细胞癌等。
6.痰的颜色和性质
粉红色或白色泡沫痰见于肺水肿；
粘痰见于支气管炎；
脓痰见于肺脓肿、支气管扩张和脓胸合并支气管胸膜瘘；
铁锈色痰见于大叶性肺炎；巧克力样痰见于阿米巴肺脓肿；
绿色痰见于肺部铜绿假单孢菌(绿脓杆菌)感染；
血痰见于肺癌、肺结核和肺梗死；
烂桃样或果酱样痰见于卫氏并殖吸虫病(肺吸虫病)；
灰色或黑色痰见于肺尘埃沉着病；
粘稠痰见于哮喘；
大量稀薄痰见于肺泡细胞癌；
稀薄清亮粘痰见于病毒感染。
7.伴随症状
(1)高热见于大叶性肺炎和肺脓肿等，低热见于肺结核等。
(2)胸痛见于胸膜炎、胸膜肿瘤、气胸、血气胸、肺炎或肺癌累及胸膜等。
(3)大量咯血见于支气管扩张、肺脓肿、肺结核空洞等；少量咯血或血痰见于支气管内膜结核、支气管结石、肺癌和肺瘀血等。
(4)急骤发生的呼吸困难见于急性肺水肿、哮喘和自发性气胸等；缓慢发生呼吸困难见于慢性支气管炎肺气肿、弥漫性肺间质纤维化等。
（5）花粉热或湿疹，提示哮喘。
8.有关病史
(1)有无慢性支气管炎、支气管扩张或肺结核病史。这些病是引起咳嗽的常见原因；有无心脏病病史，咳嗽是心力衰竭的早期症状之一。
(2)有无结缔组织病、尿毒症和恶性肿瘤的病史。结缔组织病和尿毒症可引起肺浸润性病变，肿瘤可转移到肺。
(3)有无过敏性疾病史。过敏性鼻炎、支气管哮喘等可引起咳嗽。
（4）有无外伤史。
（5）既往有反流病史的健康人持续性干咳，要考虑胃食管反流病。
9.生活和工作环境
(1)长期粉尘接触者，应考虑肺尘埃沉着病，从事接触有毒、有害气体的工作，则可能与工作环境有关。
(2)有无吸烟史。家庭主妇或厨师可能与接触油烟有关。
(3)初入高原或登山者出现咳嗽，应注意高山病。
（4）“农夫肺”，由腐烂的植物引起的过敏性肺炎；“爱鸟者肺”，也是过敏性肺炎，由鸽子或鹦鹉引起的鹦鹉热。
10.接受何种诊疗措施
(1)应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β受体阻断药可引起咳嗽。
(2)应用细胞毒性药物(博莱霉素、丝裂霉素、环磷酰胺等)和非细胞毒性药物(呋喃坦啶、柳氮碘胺吡啶等)可引起药物性肺损害。
(3)接受胸部放射治疗者，应考虑放射性肺炎。
(4)胸腔穿刺后应除外气胸。
(二)体格检查重点
1.一般情况 进行性消瘦营养不良者，见于肺结核和肺癌等；气急明显者，见于气胸、大量胸水、支气管肺炎、哮喘发作和肺水肿等。
2.口咽部 咽部有无红肿，扁桃体是否肿大化脓，鼻咽部及喉有无新生物。
3.气管位置 气管偏向患侧，多见于纤维空洞型肺结核或肺不张；气管偏向健侧，多见于气胸或大量胸腔积液等。
4.有无上腔静脉综合征 常见于支气管肺癌。
5.有无锁骨上淋巴结肿大 肺癌转移可引起淋巴结肿大。
6.肺脏检查
(1)肺尖部叩浊，考虑肺结核；肺下部叩浊，考虑肺实变或胸腔积液。
(2)一侧叩诊呈鼓音，考虑气胸。两侧散在湿性啰音，常提示慢性支气管炎或支气管肺炎。
(3)局限性肺上部湿性啰音，提示肺结核；局限性下肺野持续存在中等量湿啰音，提示支气管扩张；局限性喘鸣音，提示肺癌可能。
(4)两肺哮鸣音，提示支气管哮喘或喘息型支气管炎，管样呼吸音见于大叶性肺炎实变期。
7.心脏检查 心脏扩大、奔马律，提示心力衰竭。
8.腹部检查 肝脏是否肿大；肝区叩击痛和肝浊音界上移，应注意膈下脓肿或肝脓肿的存在；脾脏肿大，应注意白血病、淋巴瘤或结缔组织病的存在。
9.杵状指 见于支气管扩张、慢性肺脓肿和肺癌等。
10.耳部咽部检查 有人长期咳嗽不止，从耳内取出大量耵聍后咳嗽消失。
11.霍纳氏综合征（瞳孔缩小、眼睑下垂、眼球下陷、同侧面部无汗）提示支气管肺癌。
(三)实验室及辅助检查
1.必须要做的检查 血常规：白细胞是否增高，有无异常血细胞。胸部X线透视和摄片。
2.应选择做的检查
(1)疑为支气管扩张者，应做支气管造影或胸部高分辨CT。
(2)为明确肺部感染的病原体，应做痰检查，如结核杆菌涂片或培养、普通细菌培养、痰找阿米巴滋养体、痰找卫氏并殖吸虫虫卵等。
(3)疑为肺癌者，应做痰中找脱落的癌细胞、纤支镜检查、胸部CT等。
(4)疑为喉炎或喉癌，应做喉镜检查。
(5)胸腔积液或胸膜病变者，应抽胸水做有关检查，胸膜活检或胸腔镜检查。
第二，咳嗽的思维程序
第一步 咳嗽是否有病理意义
正常人的气道分泌物大部分被咽下，只有一小部分经咳嗽排出体外。因此，偶尔的咳嗽并不引起注意，也不感到不适。在精神紧张或窘迫时有意识地通过咳嗽来排除，也有人有习惯性咳嗽动作，这些都不能认为有病理意义。
第二步 病变的部位和性质
上呼吸道因素 常见病毒或细菌感染以及过敏性和肿瘤性疾病；
气管和支气管因素 常见炎症、结核、管腔内异物和管壁内外新生物；
肺的因素 常见各种感染(细菌性、病毒性、支原体、原虫、真菌和结核)、肿瘤(原发性和继发性)、各种物理和化学因素的损害(药物、放射治疗和职业中毒)；
胸膜因素 常见胸腔积液(细菌性、结核性、肿瘤性、漏出液)、气胸和肿瘤；
纵隔因素 常见肿大的淋巴结(结核、结节病和肿瘤转移所致)、肿瘤、胸骨后甲状腺肿和主动脉瘤。
第三步 是否非呼吸系统疾病所引起的
除了心脏病引起肺瘀血和肺水肿可出现咳嗽外，其他如肝脓肿、膈下脓肿、外耳道湿疹等也会引起咳嗽，应注意鉴别。
诊断思路小结：
第一步：请问该病人最可能的诊断是什么？首先考虑常见病和多发病。
一般答案为：
上呼吸道感染；
吸烟；
急性支气管炎；
慢性支气管炎；
后鼻滴涕。
第二步：请问该病人不能忽视哪些严重疾病？即把最危险的疾病排除掉。
一般答案：
左心衰；
肺癌；
严重感染，如结核、流感、肺脓肿、HIV感染等；
呼吸道异物；
气胸；
哮喘。
第三步：哪些疾病容易被遗漏？即思维盲点。
一般答案：
支气管扩张；
非典；
胃食管反流病（夜间咳嗽）；
吸烟（尤其儿童、青少年）
百日咳（如成人）；
间质性肺炎；
结节病。
第四步：需要排除一些假象
1.上呼吸道感染引起的持续性咳嗽通常是由于发展成了鼻窦炎，引起后鼻滴涕所致，此时依然认为是感冒；
2.只见树木不见森林，许多咳嗽是呼吸道以外疾病的表现，如系统性红斑狼疮。
3.夜间咳嗽要考虑哮喘的可能，儿童哮喘的一个特点是不伴有哮鸣音，咳嗽变异性哮喘。
4.儿童可以发生习惯性咳嗽，尤其是有厌学情绪的孩子。这种咳嗽通常夜间不发生，而且治疗或者感染后不发生变化。
第三，咳嗽的处理原则
1.强调明确病因的重要性，不能单纯对症处理。忽视对病因的检查会延误诊断和治疗。
2.避免各种刺激物(如吸烟、灰尘、烟熏、空气污染和过敏原)。
3.对各种感染，采用有效的抗菌药物。
4.过敏性疾病给予抗组胺药和糖皮质激素等。
5.由于全身性疾病引起肺部受累者，应针对原发病治疗。
6.咳嗽有痰者，给予祛痰药，促进分泌物引流。
7.频繁干咳者，可酌情给予镇咳药，如可待因等。
2012-2-15院内业务学习讲稿
