29、服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝汤去桂，加茯苓白术汤主之。
附：服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝汤去芍药，加茯苓白术汤主之。
大家好，今天是正月十五了，首先祝大家元宵节快乐。
今天说的这个条论又是一个历史中有些争议的一条。
其主要分歧在于：到底是去桂枝还是去芍药上。根据有汗无汗，也有对去桂枝留桂枝的争议。因为桂枝汤治疗发热汗出，而此条没有汗，所以有的人说不用桂枝；再有的人说，无桂枝怎么解表邪呢？毕竟还有头项强痛、发热、无汗的表证，所以应该去白芍。
也有的人说，因为本条是行中焦水湿，所以可以不顾表证，所以去桂枝；也有人认为芍药妨碍心下满，芍药收敛阴液，本来就无汗所以去芍药。
其实无论怎么去争议，关键的核心在于临床验证。刘渡舟先生举陈慎吾先生用本方治疗低热不退的例子，只用了两三剂就好了。当然临床也有去白芍而效如桴鼓的例子。这个我们后面说一下。
首先这个条论给出了《伤寒论》中的一个治疗原则：邪不去而病不解。按照胡希恕老师说的情况就是，如果表证发热无汗等出现，同时病人还有湿邪在脾胃的话，使用解表药是没有作用的。也就是解表药对于发热时不会有效果的。其实不仅仅是湿邪，当病人有瘀阻，比如湿瘀、气瘀、食瘀、血瘀、痰瘀等的情况下，使用发汗药的时候，是不会轻易出汗的，也就是不会开表。就好像家里南北通透，两头窗户都开才能有过堂风，只开一头，就没有这个效果。
因此读一读历史中的医案就会发现，在解表药的使用上，经常有很多的名医在做加减。比如丁甘仁先生使用解表根据食瘀加莱菔子、炒神曲等；气虚的加党参、黄芪，我本人在一次使用桂枝麻黄各半汤时候，因为病人虚弱加了党参、黄芪，病人说一天一个大的好转，三剂诸证除。所以学习《伤寒论》是学习中医治病的理法。不是单独的记记里面的方子的使用就完事了的。
下面慢慢说说本条：
“服桂枝汤，或下之，”日本有的学者认为这的“或”应该为“复”，也就是有两者选其一的“或”，更改为一先一后的“复”。其原因为：整个《伤寒论》中只有本条有一个“或”，其他的都是“复”。这里我们可以不用太多考虑到底是哪个字，因为临床病人多数只会说后面的症状了。
服桂枝汤，首先要考虑：这里要服用桂枝汤的原因是什么？肯定是有了桂枝汤证的条件，前面学过了，是太阳中风证的发热、汗出、恶风、还有太阳证的头项强痛，一般虚人又得了感冒多数使用。
或下之，也就是使用了下法。我们只有在病人体内存在实邪的情况下才可以使用的治疗方法，比如痰积、食积、血瘀、大便等，当然还有一种情况使用，就是后面要学到的“陷胸证”。尤其是阳明病胃家实，大便不通和陷胸证使用下法是很多的。一般这两个病症都会有个明显的病症：腹痛。
“复下之”，就是在使用了桂枝汤后，表病没有解除，后面有接着使用了下法：如大黄剂（承气汤、大陷胸汤等）。
“仍头项强痛，翕翕发热，无汗”。这一条说明了前面为什么医生会使用桂枝汤来治疗的原因。桂枝汤使用的前提是，表虚发热、汗出、恶风寒，加上太阳病的头项强痛。但是这里没有强调一个问题就是“恶风寒”。因为有一分恶寒，就有一份表。所以我们可以考虑，是本来就没有恶风寒的表邪呢？还是因为前面提到“服桂枝汤”后没有了表邪呢？
但是大家注意到一个字没有？“仍”，这个字很关键，代表了服用桂枝汤，以及使用了下法之前的症状。也就是说，病人本来就是头项强痛，发热，但是没有汗。这个没有汗是判断用不用桂枝汤的一个条件。因为桂枝汤需要汗出，当然也不是真的能看到汗，只要病人身体微微潮湿就可以了。其实最关键的不是这个汗出不汗出，应该是“恶风寒”的有无问题。
当然在临床由于这个症状太像太阳病了，所以医生给开出桂枝汤也是有他的考虑，但是这个大夫忘记了表证的前提是“恶风寒”，而不是“头项强痛、发热”。
“心下满，微痛，小便不利者，”这个症状也是在“仍”字的后面的，也就是说这个症状，在服用桂枝汤，或者下法使用之前都有的症状。
这里的“心下满就，微痛”是医生误用“下法”的条件。因为刚才说了，腹满痛是使用大黄剂的一个条件，多数的腹满痛都可以考虑下法，但是有个更重要的前提，是“微痛”还是“剧痛”，或者拒按而痛，还是按而剧痛，还是按而痛减。如果是按而痛减，或者是微微痛就要断定是不是“虚证”，而不是“实证”。所以可以推断出来，这个使用下法的医生又一次断错了证，而误用下法。根据“心下满，微痛”这个下法应该是“陷胸汤”的下法。
这个“心下满”要去鉴别前面的“桂枝去芍药汤”的“脉促胸满”。胸满是因为下之后，阳虚而表邪内陷胸中导致的，这个胸满前面提到过，指的是：心肺的胸部，有时候会涉及到胁部。而“心下满”在《伤寒论》中都是指的脾胃及小肠的部位。
但是张仲景没有说脾胃而是强调“心下”说明了一个问题。就是就算单纯的湿邪停留的位置是不同的，后面的《金匮》对于水饮、痰饮的描述告诉我们水湿停留的问题不一定都是“脾胃”的位置，所以“心下满”就不说成脾胃也是有道理的。
“小便不利”，其实这个才是本条断证的“法眼”。任何人发热了，小便不舒服，或者涩痛，或者赤痛，或者短数。这个时候单纯使用解表热的方法是错误的。临床现在多数医生首先考虑的是泌尿系统出问题了。当然本条并不是这种情况。
我们中医管人体的一个大的循环叫做“足太阳膀胱经”“太阳寒水”的水与人体的膀胱有很大关系，也可以说是一个通调的系统。太阳气化与水液的代谢的密切关系，在理解上，我们也是通过“足太阳膀胱经”这个名词来完成的。太阳主表，膀胱为太阳之腑。我们临床经常有人患了“急性肾炎”而发热、无汗、水肿，大家看到的无汗是水液代谢的问题；看到的水肿也是人体水液代谢的问题。如果有表证的“恶风寒”，我们就会通过治疗太阳表的方子来通调人体水液。比如麻黄汤中的麻黄有利尿的作用，其前提就是麻黄解表的作用，而不是本身有利尿的作用。
这里的“小便不利”是因为有邪气阻碍气机的升降，使太阳经腧气郁而不利，导致太阳腑气不利则气化失司，水湿内停。而阻碍气机升降的邪气也是“湿邪”，只不过这个湿邪是在中焦的脾胃。
这个病人应该本身就是个脾胃虚而发热的人。也就是素来就脾胃运化水湿的能力比较差。如果这样的人外感了，经常会伴有心下满，呃逆、干呕的情况。同理如果是水湿阻滞脾胃，影响了气机的升降，在表的营卫也会受到影响而不和，所以会出现太阳经表不利的“头项强痛，发热、无汗”的类似表证的症状。
脾胃湿阻，气机升降不利，就会“心下满”，同时也会使太阳腑的气化受到影响而导致“小便不利”。
当然“小便不利”不都是这个“湿阻”的情况。临床还有考虑到因为下法、汗法导致的津液亏损的小便难；身体内热炽盛而伤害身体津液的小便难；还有就是这里说的水湿停于中焦，水湿不能运化而下行导致的小便难。
“心下满，小便不利”，临床有很多的指标和现象来指正一个结论，然后根据脉来验证。这里的主要判断湿气内停中焦的症状就是“心下满”和“小便不利”，事实上临床还会看到病人：舌体肥大、苔白厚腻而润滑，身体无力而重，脉濡无力而数等指标。这些指标都可以帮助我们判断这个人就是水湿内停于中焦的病症。“心下满”的水湿内停的病人，如果舌体肥大，中医们有的会考虑脾脏有点肥大了，所以胃气蠕动会影响脾，就会有“满”的情况。
中国古人的伟大之处就是早就摒弃了对人体元气伤害很大的治疗手段：手术！
而是采用了现代人不明白的“内在验证法”，来判断疾病。总结了诸多的行之有效的外在表现，来判断内在状况的诊断手法。使中医学的“有诸内，必形于外”的诊断方式可以有效的指导与临床的治疗。
这里的“湿邪”阻滞中焦的情况，恐怕现在很先进的“超声学”都不能匹敌。
“桂枝汤去桂，加白术、茯苓汤主之”|“桂枝汤去芍药，加白术、茯苓汤主之”
桂枝去桂加茯苓白术汤
芍药 白术 茯苓 生姜（各三两） 甘草（二两炙） 大枣（十二枚擘）
上六味．以水八升．煮取三升．去滓．温服一升．小便利则愈．
关于这个方剂的加减，前面说了争论就在去“桂枝”还是去“芍药”。《医宗金鉴》、郑钦安、胡希恕等人认为不去桂枝，应该去芍药。
其实桂枝，白芍本来也可以利尿的。张锡纯认为白芍可以利尿。桂枝前面文章说的“脉促胸满”的气上冲，可以用桂枝来治疗，而去白芍。心下满在胸以下的中焦，桂枝很难上行水气，所以使用白芍，引水液下行。加白术、茯苓气化中焦，燥湿，渗水，白术可以去脾胃中的湿邪，茯苓是水邪下行。所以胃里没有水湿的情况不要随便使用白术。茯苓可以使水湿等黏腻的东西下行排除。所以可以治疗因为湿邪导致的失眠、心悸。
阳郁而发热，可以不用桂枝通阳，叶天士说：救阴不在血，而在津与汗，通阳不在温，而在利小便。所以小便利则阳气通而汗出表解。这个时候去桂枝也是可以的，加上白术茯苓，也是将桂枝汤合并五苓散的意思。
虽然说去了桂枝有点不合理，但是在《金匮》中有桂枝汤去桂枝加白术，附子的例子。也就不难说去桂枝的情况了。
如果是表邪明显，而无汗，去白芍也是可以的，因为水湿内停于中焦，而白芍养阴对于心下满的湿邪加白芍去养阴似乎也不会太合适，所以去了白芍，用桂枝增加阳气来化湿也是可以的。
所以这里的争议问题，也有很多的医学家，对单味药物作用的理解的不同所导致。有的人认为桂枝上升阳气而发汗；有的认为桂枝治疗气上冲，使阴邪下行；有的认为白芍饮津液下行；有的认为白芍使血液上行会导致胸满等等。
但是真的“胸满”的时候张仲景是不会用“芍药”的。
问题是临床有桂枝汤加白术、茯苓治疗水湿内停中焦而外感的病人也是很快有效的。我本人就用过桂枝汤直接加白术、茯苓的方子。如果头晕会考虑苓桂术甘汤加减，如果水停而阳气虚可以考虑真武汤加减。思路都是一样的：就是水湿内停的外感证一定不能只考虑解表，还有重视利水通阳。
以下为古人的认识，供大家参阅：
28、服桂枝汤，或下之。仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。
桂枝去桂加茯苓白术汤方：芍药三两、甘草二两（炙）、生姜（切）、白术、茯苓各三两、大枣十二枚（擘）。
上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升。小便利则愈。本云：桂枝汤，今去桂加茯苓、白术。
不独陷于脾而不能外达，而且有陷于脾而不能转输者。
太阳病，服桂枝汤，服后未愈。医者不审其所以未愈之故，或疑桂枝汤之不当，而又下之，仍然表证不解，而为头项强痛，翕翕（xi1）发热，无汗，且又兼见里证，而为心下满微痛，小便不利者，
然无汗则表邪无外出之路，小便不利则里邪无下出之路。总由邪陷于脾，失其转输之用，以致膀胱不得气化而外出，三焦不行决渎而下出。
《内经》云：三焦、膀胱者，腠理毫毛其应，是言通体之太阳也。
此时须知利水法中，大有转旋之妙用，而发汗亦在其中，以桂枝去桂加茯苓白术汤主之。
所以去桂者，不犯无汗之禁也；所以加茯苓、白术者，助脾之转输。令小便一利，则诸病霍然矣。
此一节，言陷脾不转输之治法也。（陈修园）
桂枝去桂加茯苓白术证十五 太阳八十五
【28】服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。
服桂枝汤后，或又下之，仍复头项强痛，发热无汗，甚似表证未解，而加以心下满痛，小便不利，是非风邪之外束，实缘湿邪之内动也。盖土虚湿旺，脾陷而肝郁，不能泄水，故小便不利。胃逆而胆郁，不能降浊，故心下满痛。浊气冲塞，故头痛发热。桂枝去桂枝之解表，加获苓、白术，泻湿而燥土也。
〖桂枝去桂加茯苓白术汤〗二十五 （方【10】）
【10】桂枝去桂加茯苓白术汤
芍药三两 甘草炙，二两 生姜切，三两 白术三两 茯苓三两 大枣擘，十二枚
上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，小便利则愈。本云桂枝汤，今去桂枝，加茯苓白术。
太阳病，服桂枝未解，因复下之，致心下满而微痛，小便不利，此下伤中气，阳败湿生，胆胃上逆而肝脾下陷也。而表证未解，依然头项强痛，发热无汗。是虽以表邪外束，而实缘里气之内郁。宜桂枝汤去桂枝之发表，加茯苓、白术，去湿而燥土也。（黄元御）
十、服桂枝汤，或下之，仍头痛、项强、翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝汤去桂加茯苓白术汤主之。原文28
【郑论】 按此条虽云服桂枝汤，或下之，而仍头痛、项强、翕翕发热、无汗，是邪尚在表而未解，仍宜发表为是。至于心下满而痛，小便不利，是太阳之气，不从小便而下趋，逆从于上而为心下满痛，何也？太阳之气，是由下而上至胸腹也，今既心下痛而小便不利，理应以五苓散方施之，化太阳之气，俾邪从下解，此方去桂枝加白术、茯苓，亦是五苓之意。以予拙见，桂枝似不宜去。
【阐释】 历代注家对于本条的注释，各有见解，去桂去芍，尤为争辨的焦点。郑氏认为邪尚在表而未解，仍宜发表为是。又云：太阳之气，是由下而上至胸腹也，今既心下痛而小便不利，理应以五苓散方施之，化太阳之气，俾邪从下解，……以予拙见，桂枝似不宜去，这是郑氏独特的见解。笔者认为去桂去芍皆非，用桂枝汤以解表，加苓、术以利水，岂五苓散方中，用桂枝以化气行水，桂枝岂能去耶？郑氏之说为妥。
桂枝去桂加茯苓白术汤方（校补）
芍药三两 甘草二两（炙） 生姜（切） 白术、茯苓各三两 大枣十二枚（擘）
上六味，以水八升，煮取三升，去渣，温服一升，小便利则愈。本云桂枝汤，今去桂枝加茯苓白术。
【方解及其应用范围】
本方即桂枝汤原方去桂加苓、术而成。此方末云，小便利则愈，重在利水，故去桂枝。加白术、茯苓健脾除水而利小便，使内停之水饮，尽从下去，则心下满头项强痛发热诸证，皆可随之而解。此和里而表自解之法也。（郑钦安）
桂枝去桂加茯苓白术汤
芍药 白术 茯苓 生姜（各三两） 甘草（二两炙） 大枣（十二枚擘）
上六味．以水八升．煮取三升．去滓．温服一升．小便利则愈．
此治太阳里水法也．经云．服桂枝汤．或下之．仍头项强痛．翕翕发热．无汗．心下满．微痛．小便不利者．本方主之．按头项强痛．翕翕发热．明是桂枝汤证．乃服汤已．或下之．而本证仍在．反加无汗．汗不外出．水气停于心下．因而满痛．但满而不硬．痛而尚微．又非误下结胸之比．皆因小便不利．膀胱之水不行．致中焦之气不运．虽见太阳诸证．病恰在府而不在经．病不在经．不当攻表．自宜去桂．病已入府．法当行水．宜加苓术培土制水．而姜芍甘枣．乃得协成利水散邪之功．以其证本太阳．故虽去桂而仍以桂枝名汤也．
按此条．方中行谓中风兼寒．故桂枝及下法皆误．喻嘉言亦从其解．而程郊倩又以中气虚津液少立论．总觉牵强附会．与方义不甚相合．惟柯韵伯主太阳府病立论．王晋三亦以为治太阳里水法．则理路乃觉清晰．而方义亦属熨贴．今从之．（吕震名）
服桂枝汤或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝汤去桂加茯苓白术汤主之。
【按】
去桂当是去芍药。此方去桂，将何以治仍头项强痛、发热无汗之表乎？细玩服此汤，曰余根据桂枝汤法煎服，其意自见。服桂枝汤已，温覆令一时许，通身微似有汗，此服桂枝汤法也。若去桂则是芍药、甘草、茯苓、白术并无辛甘走荣卫之品，而曰余根据桂枝汤法，无所谓法也。若去桂则是芍药、甘草、茯苓、白术，并无辛甘走荣卫之品，而曰余根据桂枝汤法，无所谓也。且论中有脉促胸满，汗出恶寒之证，用桂枝去芍药加附子汤主之，去芍药者、为胸满也。此条证虽稍异，而其满则同，为去芍药可知矣。
【注】
此条为汗下后表不解，而心下有水气者，立治法也。服桂枝汤或下之，均非其治矣。
仍有头项强痛，翕翕发热，无汗之表证；心下满，微痛，小便不利，停饮之里证。设未经汗下，则是表不解，而心下有水气，当用小青龙汤汗之；今已经汗下，表里俱虚，小青龙汤非所宜也。故用桂枝汤去芍药之酸收，避无汗心下之满，加苓术之燥渗，使表里两解，则内外诸证自愈矣。
【集注】
『外台方议』问曰：心下满微痛，乃是欲成结胸，何缘作停饮治之？答曰：诸证皆似结胸，但小便不利一证，乃停饮也，故此条仲景只作停饮治之。
喻昌曰：服桂枝汤，病不解而证变，又或下之，则邪势乘虚入里，是益误矣。在表之邪未除，而在里之饮上逆，故仿五苓两解表里之法也。
张璐曰：此条颇似结胸，所以辨为太阳表证尚在者，全重在翕翕发热无汗上。
林澜曰：头项强痛，经汗下而不解，心下满，微痛，小便不利，此为水饮内蓄，故加苓术，得小便利，水饮行，腹满减，而表证悉愈矣。如十枣汤证，亦头痛，乃饮热内蓄，表证已解，故虽头痛，只用逐饮，饮去则病自安也。
桂枝去桂加茯苓白术汤方
于桂枝汤方内去桂，加茯苓、白术各三两，余根据桂枝汤法煎服，小便利则愈。
【按】
去桂去芍之义，详见上条经文下、正误文内。
【方解】
曰：余根据桂枝汤法煎服，谓根据桂枝汤法取汗也。小便利则愈，谓饮病必输水道始愈也。此方即苓术甘汤，而有生姜大枣，其意专在解肌，利水次之，故用生姜大枣佐桂枝以通津液取汗也。苓桂术甘汤，不用生姜、大枣，而加茯苓，其意专在利水，扶阳次之，故倍加茯苓，君桂枝，于利水中扶阳也，所以方后不曰根据服桂枝汤法也。《医宗金鉴》
远古中医
2018年3月2日星期五
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