有人的地方就有江湖，近年来，随着人们生活水平的提高，有一种叫“痛风”的病开始肆虐江湖，掀起了一阵血雨腥风，所到之处，让人痛不欲生；于是江湖开始流传着“痛风不是病，痛起来却要命”的传说。终于有一天，一位白衣少侠，手握倚天屠龙，身怀九阴和九阳，势必清除“痛风”，还江湖一个安宁......且听天天博士，一一道来。
痛风，其实就是由高尿酸血症引起的。长期的高尿酸血症导致了尿酸盐在关节、肾脏等器官沉积，尿酸盐的结晶几乎都是针状的（参考图1），所以很容易破坏关节局部滑膜细胞、免疫细胞，引起关节炎症，进而引起关节红肿热痛（大脚拇趾常见）。一般来说，男性血清尿酸水平超过420μmol/L，女性血清尿酸水平超过380μmol/L就是高尿酸血症。高尿酸血症患者有10%以上会发生痛风性关节炎。据统计，目前我们国家高尿酸血症患者接近两个亿，痛风患者超过2000万，绝对是一个常见病、多发病。在我国，痛风患者平均年龄为48.28岁(男性47.95岁，女性53.14岁)，逐步趋年轻化，男∶女为15∶1。其中超过50%的痛风患者为超重或肥胖。痛风一般分为急性期和慢性期，表现各不相同。
图1不同部位痛风石表现，以及显微镜下的尿酸盐结晶
大家一定要明白，高尿酸血症的危害可不仅仅是引起痛风性关节炎，还能够导致各种疾病的风险增高，比如高血压、冠心病、脑卒中以及肾脏疾病等。比如说高尿酸和高血压之间存在独立的相互关系，血尿酸每增加60μmol/L，发生高血压的风险就增加15%-23%。
图2 高尿酸的危害
痛风急性期就是指痛风性关节炎发作的时候，症状主要表现为单个关节的红、肿、热、痛。疼痛一般都很剧烈，一阵风吹过关节，都会引起关节疼痛，所以叫做痛风（个人猜测的名字起源哈）。记得有好几个患者都和我说过，何医生，我真的想把这个关节给砍了，太痛了，太难受了。大家可以想想这是一种什么样的撕心裂肺的痛。所以，痛风急性期的症状，简单一点说一个字就是“痛”。
痛风的间歇期一般都没有症状，所以很多患者就开始嘚瑟了。前几天痛起来还喊着砍关节的患者，疼痛一缓解，就好了伤疤忘了痛，开始该吃吃，该喝喝了，然后又到了下一次疼痛，又开始下一次发誓赌咒的要规律治疗，如此往复循环。随病情进展，发作次数逐渐增多，疼痛症状持续时间延长，无症状间歇期逐渐缩短，且受累关节逐渐增多，出现痛风石以及肾脏改变。痛风石就是在关节或者耳朵上出现软软的结石，然后慢慢变硬。那痛风的肾脏改变有哪些呢？痛风的肾脏病变主要是由于尿酸结晶沉积在肾脏导致的：比如慢性尿酸盐肾病；尿酸性尿路结石（痛风的患者出现肾结石的概率在30%左右）；还有急性尿酸性肾病等等。如果不及时治疗，会导致肾功能不全，甚至是尿毒症，所以危害非常大。
痛风急性期，也就是关节疼痛剧烈的时候，主要是消肿止痛。常用的止痛药物有以下三类：
非甾体抗炎药（环氧化酶抑制剂），也就是我们说的止痛药，种类很多，包括西乐葆、依托考昔、尼美舒利、双氯芬酸、布洛芬以及美洛昔康等等；是痛风急性期首选的药物，但这一类药物有一个不好的副作用就是容易出现胃肠道副作用（比如胃炎、胃溃疡以及胃出血等）以及心血管事件风险增高。但随着科学的发展，又有了一类环氧化酶-2特异性抑制的止痛药，比如依托考昔、西乐葆等，止痛效果非常不错，而且胃肠道损伤相对较少，目前在临床中应用广泛。
秋水仙碱，是很多痛风患者耳熟能详的药物，传统的服用秋水仙碱的方法是：一开始就吃2-4片（0.5mg/片），后每2小时加1片，以此类推，吃到疼痛缓解为止，最多一天可以吃8-10片。近年来，研究发现：低剂量秋水仙碱（1.5-1.8mg/d，3-4片/天）的止痛效果和高剂量秋水仙碱（就是传统方案）的止痛效果并没有多大的差别，但是副作用明显减少。所以，建议大家服用秋水仙碱可以采用小剂量的方案，每天吃3-4（1.5-1.8mg/天）片，分开2次吃。秋水仙碱的副作用相对比较常见的是腹泻，很多病人刚吃上2、3片，痛还没有缓解，腹泻就开始了。所以，使用秋水仙碱，一般出现腹泻就必须停药。至于其他的副作用，就是备孕期间不能服用秋水仙碱，长期服用秋水仙碱需要关注血常规的变化。再次提醒一下：秋水仙碱不降尿酸，门诊都不知道见过多少患者说专门吃秋水仙碱降尿酸的了。
激素类药物，估计大家一听到激素就怕了，但这是一类非常好的快速止痛药物，当前面说的秋水仙碱和非甾体抗炎药止痛效果不好的时候，一般就会考虑口服或者静脉用一些激素，有研究表明：口服30mg/天的激素，止痛效果好，短期使用，副作用也较小。当然关节腔局部注射激素也是一个很好的办法，止痛效果快、副作用小。使用激素尤其是长期大剂量使用，还是有不少副作用的，特别是引起胃肠道的反应，所有以前有胃肠溃疡、胃出血的病人，慎用激素；而且激素对血糖和血压还有影响，有高血压和糖尿病的患者也需要衡量用药的利弊、谨慎使用。
其他辅助方法，外贴止痛膏药或者中成药膏，也是一种止痛的方法。但由于痛风患者关节局部大多红肿，疼痛剧烈，所以外贴膏药效果有限，同时需要注意膏药是否引起皮肤过敏。在药物治疗的同时，我们还可以通过减少关节活动、冰敷来辅助治疗，因为痛风在发作时，局部红肿热痛，冰敷可以降低温度，缓解红肿和疼痛；切记不可在此时热敷，热敷只会加重疼痛和关节肿胀。
刚刚我们讲了，间歇期，就是关节不痛的时候，我们就需要规律的降尿酸治疗。我们为什么要降尿酸治疗呢？因为我们血清尿酸的饱和浓度360μmol/L，超过360μmol/L就可能有尿酸结晶沉积了，沉积就会诱发痛风急性发作、形成痛风石或者肾结石等一些列副反应。所以把血清尿酸降低到360μmol/L，沉积在身体的结晶就会从关节里面再溶解出来，慢慢的沉积的结晶溶解完了，痛风石消退了，痛风也就好了。那目前降尿酸的药物有哪些呢？主要有以下几类：1、抑制尿酸生成的药物：非布司他，别嘌醇；2、促进尿酸排泄的药物：苯溴马隆。
别嘌醇，是一个降尿酸很古老的药物，用了40多年了，别以为古老就不好，别嘌醇可是最经典的降尿酸药物，一线用药。通过抑制黄嘌呤氧化酶，抑制尿酸生成。当然别嘌醇也有不少副作用，比如药物性皮疹，肝功能异常等，这其中，有个致命的副作用就是发生超敏反应综合征（AHS），而这种药物的副作用呢，与HLA-B*5801这个基因有关，有研究报道：发生AHS的患者HLA-B*5801几乎全部都是阳性的；而这个基因在汉族人上阳性率还很高，所有在使用别嘌醇之前，检查一下HLA-B*5801基因还是有必要的。
图3 别嘌醇和非布司他的作用靶点
非布司他，相对是一个比较新的降尿酸药物，2009年首先在美国上市，上市后美国人吃了几年，发现没事了，没啥副作用了，我们国家开始2013年上市。非布司他和别嘌醇的作用机制都差不了太多，都是作用在黄嘌呤氧化酶上面，但非布司他是特异性抑制黄嘌呤氧化酶，别嘌醇除了抑制黄嘌呤氧化酶还可能抑制其他酶的活性，所以别嘌醇副作用会多一点。非布司他发生AHS这样严重药物反应的几率要小很多很多。还有，非布司他主要是经过肝代谢，所以肾功能轻中度不全的，是可以使用非布司他的。说了这么多好，那说说不好的：也有很多研究表明，服用非布司他发生肝功能异常的比例也很高，所以在服药期间，还是需要监测肝酶。当然非布司他相对别嘌醇还是贵了很多，不过现在降价了哦，价格更加亲民了。
图4 苯溴马隆的作用靶点
苯溴马隆，促进尿酸排泄的药物。作用机制就是，减少尿酸在肾脏的重吸收，让尿酸全部从尿液里面排光光。所以呢，最适合尿酸排泄减少型的患者（24小时尿酸排泄小于700mg）；苯溴马隆降尿酸效果非常好，但是呢，也有个不好的问题，就是苯溴马隆促进尿酸排泄增加了，就增加了肾结石的风险，所以本身有肾结石的患者，尤其是尿酸盐结石的患者需要谨慎使用，而且在使用苯溴马隆的时候注意一定要使用碳酸氢钠等药物，碱化尿液，让尿的PH值＞6，多喝水多排尿，这样才不会结石，又能很好的降尿酸。
痛风的饮食控制需要做好以下几点：
尽量不吃高嘌呤食物：比如部分海鲜（不是所有海鲜嘌呤含量都高，海参的嘌呤含量就很低哦）、动物内脏、煲的汤以及火锅等；不喝酒，尤其是黄酒和啤酒，白酒和洋酒也尽量不要喝，至于红酒，目前的研究结果也显示红酒增加了痛风急性发作的风险，尽量不要喝。
图5 酒类对尿酸的影响
拒绝果糖高的饮料，果糖有很强的升高尿酸的作用，而目前市面上很多饮料都含有大量果糖，这也是导致我国很多青少年出现高尿酸血症和痛风的重要原因之一。所以，尽量避免喝饮料。咖啡呢？有一定的降尿酸作用，所以可以适量喝点咖啡，但是一定要少加糖和炼乳。喝茶对尿酸没有啥影响，想喝可以放心喝。
多吃低嘌呤食物：1、乳制品，比如脱脂的牛奶，是可以降低尿酸的；2、植物类的蛋白也有降低尿酸作用；3、新鲜的蔬菜及部分水果（樱桃）也有降尿酸作用，比如有研究就表明，每天吃3两樱桃，可以显著降低痛风急性发作的次数，还有降尿酸作用。4、维生素C也有一定的降低尿酸的作用，所以，必要时可以适当补充维生素C或者多吃富含维生素C的蔬菜水果。
大家注意了，尿酸也不是降到越低越好，一般来说维持在300μmol/L的尿酸是比较理想的。尿酸太低或者尿酸太高，都会导致肾脏疾病以及脑卒中风险增高。
生活习惯的调整主要包括以下几点：1、多喝水（每天喝超过2000ml以上），最好能够到3000ml；2、规律适量运动（每天15分钟左右的有氧运动），可以显著降低痛风患者急性发作的概率，还能延长寿命哦。但是需要注意，要避免剧烈运动以及运动后关节受凉，剧烈运动和关节受凉都是诱发痛风的重要原因；3、减肥，减肥，减肥，重要的事情说三遍，体重下降，也对降低尿酸有益；4、规律饮食和作息（有研究表明不规律饮食痛风发生率比规律饮食高1.6倍）；所以，不仅要少吃，还要规律的吃。当然，还需要戒烟，吸烟（主动还是被动吸二手烟都是痛风的危险因素）。
图6 一个痛风患者的照片（刚来的时候，大脚拇趾因为痛风石都破溃化脓了，规律治疗6个月后，完全康复了）
这个问题，也是很多患者问的问题，结合很多研究报道和我们的临床实践。我认为，只要坚持规律治疗，饮食控制，生活方式调整，一部分痛风患者是可以完全治愈的（完全停药，血清尿酸正常）；绝大部分患者都可以有效控制病情，完全缓解的。
最后，虽然我们身在江湖，虽然我们有消灭痛风的神兵秘籍，但是你拿到秘籍是要练的，不是拿来压箱底的；所以，天天博士这篇文章，不仅是写给你看的，是让您照着做的。当然，痛风需要选择什么止痛药物，什么降尿酸的药物，是需要专科医生根据患者的病情决定的，切忌自己以为自己懂了，乱去买药吃，小心吃得“走火入魔”，得不偿失哈。
最后的最后，大家要有信心，一切都会好起来的！
参考文献：
1. 2016中国痛风诊疗指南，中华医学会风湿病学分会 中华内科杂志, 2016,55(11): 892-899；
2. 2015 Gout classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative 美国风湿病学会(ACR,American College of Rheumatology)Ann Rheum Dis. 2015 Oct;74(10):1789-98.
3.凯利风湿病学9th
4. 中国高尿酸血症相关疾病诊疗的多学科专家共识, 中华内科杂志, 2017,3
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