出现这种表现的延髓外侧梗死，我们要加深认识了

Chin J Stroke 丁香园医脉通神经科神经病学医学网

出现这种表现的延髓外侧梗死，我们要加深认识了，临床思维学习，满满干货，小板凳搬来！

患者男性，56岁，主因“左侧偏身麻木9d” 入院。患者主要不适为左侧T4水平以下感觉障碍，伴轻度头部不适，无声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难，无视物双影、恶心、呕吐，无肢体无力、步态不稳等症状。

患者给人的第一印象，传导束性感觉障碍！

定位诊断：右侧脊髓丘脑侧束（胸腰传导纤维）

偏侧感觉平面障碍，临床中是不是先考虑了脊髓病变？

全脊椎MRI平扫示：仅提示脊椎退行性变，未见明显脊髓病变及占位。

想想看，脊髓丘脑侧束可不止在脊髓中走形呀，虽然在单独累及时常见的病变部位是脊髓，但它毕竟也穿行过脑干，而且患者有轻度头部不适，当然也不能排除颅脑病变的可能！

A：胸段脊髓MRI未见异常；B：延髓右外侧部DWI呈稍高信号（箭头所示）；C：延髓右外侧部T2 FLAIR呈高信号（箭头所示）。

诊断：延髓右外侧梗死

延髓梗死是一种较常见的脑干梗死类型，延髓外侧梗死多见于小脑后下动脉、椎基底动脉及延髓外侧动脉缺血性损伤，临床表现形式多样，而以传导束型感觉障碍为主要表现的延髓外侧梗死非常罕见。

延髓外侧梗死感觉障碍复杂多变，主要是由于供应延髓外侧和后外侧的小脑后下动脉变异复杂，累及延髓的纤维束及核团差异较大，导致不同患者梗死部位及周围水肿范围、侧支循环代偿能力经常有差异。该患者脑梗死类型按照Kim等研究方法属于延髓尾侧部外侧型梗死，此亚型主要表现为孤立的肢体或躯干感觉障碍。延髓外侧梗死出现类似脊髓平面感觉障碍与其特殊的解剖结构有关，脊髓丘脑侧束在延髓背外侧的分布位置由外向内依次是骶、腰、胸、颈节的感觉纤维。由于患者延髓病变局限于外侧的浅表位置，病灶累及脊髓丘脑侧束局限在胸、腰、下肢的部分感觉纤维，避开了靠近内侧的颈、上肢、上胸段感觉纤维，而且没有累及疑核、三叉神经脊髓束及三叉神经脊束核（如下图），因此可出现类似胸髓病变的传导束型感觉障碍，而无吞咽困难、饮水呛咳、同侧面部浅感觉障碍等临床症状。

再来两个病例学习一下（来源：医脉通神经科，感谢作者）

58岁，男性，突发左侧躯干及腿部麻木感，查体：颅神经正常，左侧躯干T4皮节以下及腿部痛温觉降低了80%。四肢肌力及深感觉正常。胸椎MRI和体感诱发电位正常。头MRI如下：

右侧延髓外侧部梗死，躯干T4以下感觉平面，跟上一个病例神似。

86岁女性患者，右腿麻木。查体：T8以下躯干及腿部痛、温觉减退，肌力正常。脊椎磁共振检查正常。头MRI如下：

a 感觉平面；b、c 左侧延髓外侧梗死灶

d 左椎动脉局部狭窄；e 示意图：阴影部分为此例患者梗死区，累及了胸、腰、骶部的痛温觉传导束

再来说说延髓背外侧综合征，临床表现为五大常见症状及体征（【感】【迷】【庭】【交】【共】点击查看）交叉性感觉障碍；吞咽困难、声音嘶哑、饮水呛咳、病侧软腭麻痹以及咽反射减弱；眩晕、恶心、呕吐伴眼震；病侧 Horner 征；病侧小脑性共济失调。

然而，临床中完全具备这些特征的患者也并不多，一般仅具有其中几项。其中，交叉性感觉障碍是Wallenberg综合征最具特征性的临床表现，即同侧面部与对侧躯体痛温觉减退或消失，是由于三叉神经脊束、三叉神经脊束核与对侧交叉的脊髓丘脑侧束受损所致。

（该图来源：丁香园，感谢作者）

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