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养阴与泄热——清·柳宝诒治温之精要所在
晚清江阴柳宝诒，字谷孙，号冠群，生于清道光二十二年（1842年）， 卒于光绪二十七年（1901年）。据《江阴县志》谓：“其人和厚好学，能文工书，尤长于医……著有医学书籍十一种，其中以所评选《四家医案》人尤称之。”
现在人们比较常能读到的，除评选《四家医案》外，尚有《温热逢源》以及近年经上海张耀卿整理出版的《柳宝诒医案》。这些著作，论医既多精辟之见，而文章尤畅，真可说是脍炙人口之作。
柳氏对伏温的研究，别有会心，《温热逢源》是他在这方面的专门著作，在他的临证治案以及所选的《四家医案》里，有关伏温的论述，也随处可以看到。试简述如下。
（1）暴感即叶天士、吴鞠通所提到的随时感受而病初发于手太阴（即所谓“上受”）的一类。
（2）伏气则是自内而发之温病，《内经》论之最详。由于《内经》有“冬伤于寒，春必病温”和“藏于精者，春不病温”之说，所以对这类温病，应该两个方面去认识：一是冬伤于寒，到春月酝酿而成温；一是冬不藏精，给冬寒内伏以可乘之机。这就是说，对于本病，应看到内、外两方面因素：内因是冬不藏精，外因是冬寒得以乘机内伏。
伏温与暴感，两类温病，路径各殊，治法有异，柳氏在其书里，主要是讨论了伏温。
这是柳氏对于本病邪伏部位的认识，其论据主要从两个方面。
（1）《内经》“冬不藏精”之文，便已明显点出少阴为邪伏之处。
（2）伏温一发，症多险恶，变化特多，且易陷于精枯液涸之境，非病机深伏少阴，安能有此？
柳氏在这一认识的基础上，于是进一步提出，如果其人肾气未至大虚， 尚能鼓邪外达，那么其邪就可能由少阴而迅速外达三阳，而病势比较轻浅。否则，肾虚不能托邪，则邪气深伏，不得外出，病就相对深重，而变化就更为莫测了。同是伏温，却与肾虚之微甚、内伏之邪能不能托之外出，是有莫大关系的。
诊断本病，要有全面分析，不能根据一两个病状便下诊断。例如，人们常以舌苔的厚薄来辨别证之轻重，但这只能作为邪气是否入胃以及是否兼有暑湿浊邪的依据。若伏温则仅有邪机极重，而舌无苔，几乎像是无病的那样，这是因为病发于阴，没有涉及胃腑之故。
他曾诊治一赵姓患者，七诊患者仍是“两手脉象平和，舌上苔净”，但“昏倦似卧”，他分析这是“营分热郁”，主张创造条件，“候其热达于胃，舌苔见灰厚，然后可下也”。当然，营分热炽，舌或无苔，但舌质往往会有变化，或红绛，或嫩红，或尖独绛。值得注意的是，舌上苔净，一如平人， 而病势深重，那就不能稍有疏忽了。
伏温之脉，也常无定体。前人有右脉反大于左的说法，柳氏认为这只能指热达于肺而言。如果是热郁少阴，或连及厥阴，则弦数之脉，以见于左手关尺两部为多，更有邪机深伏，郁湮而不外达，脉象可以细弱而不鼓，等到托邪化热，始见浮硬之脉——他这样说，不是说脉不足凭，而是说伏温内发，变化较多，初无一定法程。《难经》说：“温邪行在诸经，不知何经之动。”这两句话，最能道出温邪内发的实际情况。
因此，他认为必细察见证，再合之舌脉，方有把握，如果徒执舌苔、脉象，而求病之寒热深浅，就不免会诊察失误而贻害患者。
柳氏反复申述，他阅历多年，确知伏温初起，凡病邪极深者，常不易表现于外，往往脉证不符。如果临证为某些表面现象所惑，必多误治，故对之应特别注意。
冬寒一旦酝酿成温，是为阳邪。阳盛者，阴必虚；而阴虚者，阳邪反盛。故阳盛阴虚，则是伏温内发的机制。
温病既可以概括为阴虚和阳盛，故养阴与泄热，实属治疗本病的两大法门。柳氏研究了吴鞠通、蒋问斋等的经验，认为攻邪可使正复，故去其邪可以救其阴；阴旺则热自解，故养其阴即所以泄其热。对于患者，到底是以祛邪为主，还是以养阴为主，就得根据具体情况，各个阶段又各有所侧重，要有正，也要有权。
正为定轨，权是变局。不能执一方以应各种类型的病变。但总的可以养阴与泄热两大法门给以概括——这可以说是柳氏治温的中心思想。
举例说，柳氏医案“虚损门”中，一黄姓患者，患者曾患时邪，已到邪少虚多阶段，惟体质向系阴虚，邪即乘虚陷入，则阴气不充，其力不足以鼓邪外出，故在他人可一汗而解之病，在这个患者身上，可能屡汗而热不解， 甚至汗愈出阴愈伤，纵使邪气无多，无大变化，亦可以由此而延成损怯—— 这个患者被列入到虚损门，也许就是为此。
柳氏在本案里，特别阐述了养阴一法的运用体会，大意是：本病之机关，全在邪机将退之时，只要汗便两畅，使邪机外出之路，通达而不滞，便可以专意养阴，把力量主要用在这一方面，“助阴气以托余邪”，断不可畏其留邪，而致贻误。
柳氏并且说，养阴之剂，类多滑润，绝不致有留邪之弊（但性味酸涩收敛者必须避之），如，“伤寒门”中之复脉、黄连阿胶汤；“温热门”中之三甲复脉、大、小定风珠等。大队滋补，也都是用于邪机未尽之时，而无流弊，其原因就是阴气一充，则邪之已化热者，自能鼓之外达。所以说，在这个关键时刻（即阴气不充，邪机将退未退时刻），要专意养阴，不必虑其留邪。
在这里，可以看出柳氏运用养阴一法，极富经验，几乎把养阴法的运用规律摸透了。
这是常有的事，同是一种治疗方法，在他人也许认为不可使用者，在一个富有经验的医生用起来，可以任其驾驭，而绝无流弊。柳氏之于养阴，便是如此。
这时候，如果只是无形之邪热，由经气而外达，则为三阳之经证。
假如，中焦挟有食积或浊痰，则邪热蕴蒸，每每乘机入胃，热结于中， 而成腑实，必须予以通下，以逐邪外出，这种情况，在伏温内发中似乎比较多。因温本属阳，胃为五脏六腑之海，最善容纳，邪热入胃，往往不复他传，所以温热病热结胃腑，得攻下而解者，十居六七。
“急下存阴”这一提法，用于温病的机会似乎更多。前人在这方面积累了不少经验，若吴又可，若戴北山，若陆九芝等。
柳氏之于逐邪泄热，也同前面提到的养阴一法的运用一样，大胆、稳健，既掌握时机，又不孟浪偾事，例子不胜枚举，摘取几则临证案语以见一斑：
（1）“此由内蕴之邪热，欲达不达，而内溃于厥阴之界也。刻当疏达阴分之邪，俾得达于阳明，勿内溃于阴分，候腑热既聚，冀得一下而净，乃为顺手。”
（2）“治法，仍不外养阴托邪一法，至大便溏泻，亦可听其自然，固不必攻下，亦不必止涩，候其热达于胃，舌苔见灰厚，然后可下也。”
（3）“伤寒论本有少阴病，二三日，口燥咽干者急下之例，盖诚恐热燔阴灼，少阴真水有立涸之势，故此证于救阴托邪中，亦兼泄热存阴之意，乃为周密。”
值得一提的是，伏温内发，而其人肾阳虚馁，致邪机冰伏，而成半化半伏、欲达不达之证，临床上最为棘手。因此时就热而论，已有热扰厥阴之险，清泻之药，刻不容缓；但内伏之邪，又因肾阳虚馁而无由外达。造成了专用凉泄，则邪机愈滞；设用温化，又不啻抱薪救火。柳氏对此，别具心得，他从喻昌仿仲景治少阴病以治伏温（即用麻附细辛或麻附甘草以托邪， 加生地以育阴）得到启发，用麻黄汁制豆豉，附子汁制生地，再配合凉肝息风等药，面面俱到，以托邪出表，每奏奇功。
柳氏总的认为，伏温之证，决生死以正气强弱为衡，凡正气能支者，纵然病势深重，处理得当，也可以不死；否则，病势虽轻，而正气不支，每多猝然昏陷。他的这一看法，无疑是很为正确的。
柳氏是继叶、薛、吴、王之后的一大家，其论治温，别具心得，而养阴与泄热，又是他论温的精要所在，这一经验，是值得继承与吸取的。
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