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整理：李 婷 丽水市人民医院
审校：陈宏伟 秦皇岛市第一医院
问题1：血涂片发现原幼细胞1~2个，嗜酸嗜碱易见，有核左移表现，也有中毒颗粒、核空泡变性，病人有脾大，骨穿看不出什么问题，考虑反应性骨髓象。请问反应性的骨髓象，外周血可有一两个原幼细胞吗？若外周血嗜酸嗜碱易见，骨髓又不见增高，可有这种情况？
精彩讨论：
杨礼-汕头市中心医院：类白的话外周血象可以出现原始粒细胞和核左移现象。可以做个NAP染色排查。以前也见过用升白药后骨髓里的粒细胞会存在病态发育，颗粒增多增粗，存在嗜碱性颗粒，胞体变大，但看到像M3样的细胞还是第一次，染色质很细，核仁很明显。
侯霞-云南省第二人民医院：脾大，会不会有髓外造血的情况。
陈雪艳-深圳市龙华区人民医院：外周血有原始细胞即使骨髓看不出啥问题，以后随着病情进展终究会有所表现的。毕竟涂片看到的细胞少，如果把这个原始细胞放进外周血数量庞大的基数中考虑，数量也相当多。
陈宏伟-秦皇岛市第一医院：升白药对于骨髓中原始细胞的持续时间问题值得关注。
专家解答：
肖继刚主任-中国医学科学院血液病医院（血液学研究所）：你问的这些，其实最根本的问题就是类白血病反应(粒细胞型)和慢性粒细胞白血病(CML)的鉴别。因为二者的血象有许多近似之处：都可以表现为白细胞升高，尤其是粒细胞比例升高；都可以看到原始及幼稚粒细胞。但二者又有许多不同之处，主要表现为以下几点：
1.类白血病反应有明确的病因，如：感染、中毒、恶性肿瘤等，原发病缓解后，血象则随之恢复正常；CML则为起源于造血干细胞的恶性肿瘤，外周血及骨髓的异常为疾病本身的表现。
2.类白血病反应脾大少见、血小板多正常、嗜碱性粒细胞一般不增多；CML多有脾大、近半数病例血小板增多，嗜碱性粒细胞增多。另外类白血病反应的白细胞数升高一般不如CML明显。
3.中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）染色：类白血病反应多升高；CML多明显减低。
4.骨髓涂片：类白血病反应活跃/明显活跃，嗜酸、嗜碱性粒细胞一般不增多；CML明显活跃/极度活跃，嗜酸、嗜碱性粒细胞增多。
5.类白血病反应BCR/ABL融合基因(-)；CML的BCR/ABL融合基因( )。这也是二者最好的鉴别手段。
你说的这种情况，患者有脾大、外周血可见原始及幼稚粒细胞、嗜酸及嗜碱性粒细胞易见，并不能完全排除CML可能性，还是建议做下BCR/ABL融合基因检测。
问题2：怎样区分慢性中性粒细胞白血病（CNL）、不典型慢粒（aCML）、感染的骨髓象？
部分讨论：
杨礼-汕头市中心医院：慢粒和感染引起的类白刚才肖老师总结的很全啦。不典型慢粒还没遇到过，要结合融合基因和骨髓粒系病态造血综合考虑吧。不典型慢粒嗜碱常不增多。
李婷-丽水市人民医院：感染分为外周血白细胞增多和不增多两种。显著的反应性白细胞增多可见于慢性炎症反应，或隐匿性恶性肿瘤。在这些情况下，被称为类白血病反应。类白、CNL和aCML三者主要从临床特征、细胞形态、基因和染色体区别。
类白：外周血白细胞增多时，可出现核左移、中毒颗粒、空泡等感染表现。NAP积分、C反应蛋白、血沉等可以明显增高。一般没有肝脾肿大，当感染好转时一般白细胞可恢复正常。粒系未见明显病态造型。
慢中粒(CNL)：CNL与类白血病反应非常相似，因此在作出CNL诊断之前应尽可能地排除后者，包括详细地了解病史和体格检查。粒系未见明显病态造血。CNL是一种排除性诊断，因为有许多情况都可能与CNL相似。CSF3R突变与CNL强烈相关。粒细胞可见明显的中毒颗粒。
慢性粒细胞白血病（CML）:与CNL的区别主要是基于有无Ph染色体和BCR-ABL1融合基因。此外，CML可能会显示外周血幼粒细胞>10%，外周血和骨髓原始粒细胞>5%，嗜碱性和嗜酸性粒细胞一般增多。CML时，NAP积分通常减少，当然出现BCR-ABL1融合基因的CNL病例已有报告。aCML: 一种罕见的骨髓增生异常-骨髓增殖性肿瘤(MDS-MPN）的亚型，见于60几和70几岁的老年患者，粒系可见明显病态造血。最近的分子研究显示aCML等骨髓增生异常-骨髓增殖性肿瘤（MDS-MPN）具有一些分子学特征，这些基因突变可辅助aCML的诊断（附表1）。
专家解答：
陈朴主任-复旦大学附属中山医院：这三者的鉴别首先要把感染性髓象和前两者肿瘤性病变区分开来。当然这里是指单纯性感染，临床上常有发热、血象异常等特征并常以发热待查作为骨穿指征，而并非血液系统肿瘤合并的感染。一般的感染性髓象表现为粒系增生活跃伴核左移、毒性颗粒等，同时严重感染时可见浆细胞、组织细胞反应性增生略易见，外周血白细胞升高，以分叶核粒细胞为主，偶见少量晚幼粒等，典型的如类白。CNL是一种罕见的骨髓增殖性肿瘤，典型的表现是外周及骨髓均见大量中性分叶核及杆状核粒细胞（部分血象可见少量幼粒），除粒细胞明显颗粒增多、增粗外，一般无病态改变，白细胞持续增多一般大于3个月，NAP积分明显升高。临床诊断时重要的一点是必须除外类白、感染等继发因素，脾肿大常常是重要线索。此外，CSF3R是CNL重要的分子学标志，已纳入WHO诊断标准，也是与aCML鉴别的重要证据。aCML作为一种罕见的MPN/MDS，在粒系增殖的同时伴有发育异常，故我们形态学工作者在此病的诊断中扮演重要角色。aCML临床血象特征有时和CNL很难鉴别，外周血可见白细胞持续增高及较多幼粒（但不同于CML，一般无嗜酸、嗜碱细胞增多），但其具有独特的粒系病态改变，可见假Pelger-Huet畸形，染色质浓集、副染色质清晰的情况下仍然分叶不能，同时伴有少颗粒现象，有时病态还可累及红系及巨核系。此外aCML患者与SETBP1及ETNK1相关[8]。
小结：
一、类白血病反应、慢性中性粒细胞白血病、慢性粒细胞白血病、不典型慢粒的诊断标准：
（一）类白血病反应（leukomoid reaction,LR）：指机体因某些疾病或外界因素（如严重感染、中毒、恶性肿瘤、大出血、急性溶血、过敏性休克、药物使用等）激发后造血组织出现的一种异常反应，其血象类似白血病，当去除病因后血象恢复正常（恶性肿瘤引起者可例外）。按类白类型可分为中性粒细胞型、嗜酸性粒细胞型、单核细胞型、淋巴细胞型、浆细胞型、红白血病型和白细胞不增多型；以中性粒细胞型最常见。急性白血病化疗后也可出现类白反应。有时候白细胞计数显著增加而外周血无幼稚型细胞仍可视为类白反应。绝大多数类白仅有血象的变化，很少有骨髓象的明显异常，且血象只限于白细胞系列（除失血、溶血所致者外），一般不波及红细胞系列和巨核细胞系列，因此临床上一般无贫血及血小板减少[1]。
中性粒细胞型：血象：外周血白细胞常＞50×109/L，中性粒细胞显著增多，可伴有核左移，出现各阶段幼稚粒细胞甚至原始细胞，中毒颗粒、空泡变性等中毒性改变。红细胞和血小板大多正常，有时升高。NAP染色阳性率和积分值均明显增高。骨髓象：骨髓有核细胞增生可明显或极度活跃，粒系细胞明显增生，以中性粒细胞增多为主；粒细胞可见中毒颗粒、空泡变性等未见白细胞形态畸形；红系巨核系多无明显异常。
淋巴细胞型：外周血白细胞计数轻度或明显增多，分类中成熟淋巴细胞占到40%以上，偶见幼稚淋巴细胞，可出现异型淋巴细胞。骨髓涂片中可见淋巴细胞增生，幼稚淋巴细胞可稍增多，亦可见异型淋巴细胞。
单核细胞型：白细胞计数在30×109/L以上，单核细胞常大于30%，偶见幼稚单核细胞。
嗜酸性粒细胞型：血象嗜酸性粒细胞明显增加，以成熟型细胞为主，骨髓象原始细胞不增多，无嗜酸性粒细胞形态异常以及Ph染色体等。
浆细胞型：白细胞增高，外周血中浆细胞分类计数增高，常＞5%，偶见幼稚浆细胞，但与此同时有中性粒细胞左移、单核细胞增多。骨髓象：浆细胞系统增生活跃，但一般＜20%，可见少量幼浆细胞，甚至原浆细胞。
红白血病型：外周血中有幼红细胞及幼粒细胞。骨髓象除红细胞系增生外，尚有粒细胞系增生，但无红白血病的细胞畸形。
白细胞不增多型：白细胞计数不增多，但血象中可出现幼稚细胞[1]。
（二）慢性中性粒细胞白血病（慢中粒,CNL）：
CNL是一种罕见的骨髓增殖性肿瘤，典型的表现是外周及骨髓均见大量中性分叶核及杆状核粒细胞（部分血象可见少量幼粒），除粒细胞明显颗粒增多、增粗外一般无病态改变，白细胞持续增多一般大于3个月、NAP积分明显升高，临床诊断时重要的一点是必须除外类白、感染等继发因素，脾肿大常常是重要线索。此外，CSF3R是CNL重要的分子学标志。已经出现BCR-ABL1融合基因的CNL病例,然而，这种融合基因不同于CML或Ph染色体阳性急性淋巴细胞白血病（Ph ALL）中所见的断裂点丛区。典型的CML的断裂点在M-BCR，产生p210蛋白,而Ph ALL中见到的断裂点在m-BCR，产生p190蛋白。所报告的CNL病例为μ-BCR，产生p230蛋白。有学者建议，这些病例应称为中性粒细胞-慢性粒细胞白血病[2]。另外有学者发现了3例CNL病例检测到JAK2 V617F酪氨酸激酶基因突变[3]。
WHO2017版分类中，CNL的诊断标准[7]：
（三）慢性粒细胞白血病（慢粒,CML）[4]：分为慢粒慢性期（CML-CP），慢粒加速期（CML-AP）和慢粒急变期（CML-BP）。
CML-CP：临床表现一般有脾大，外周血白细胞明显增多，嗜酸性嗜碱性粒细胞比例增高。大部分慢性期病例，通过外周血细胞形态学特征，加上细胞遗传学的t(9;22)(q34.1;q11.2)或者通过FISH检测到BCR-ABL融合基因，并且不符合加速期和急变期的诊断标准而确诊。最好都能做骨髓核型分析和形态学评估确认疾病分期。在酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗时代，新诊断的患者可以接近正常的寿命，但需要定期监测BCR-ABL1负荷、有无遗传学演变以及TKI治疗抗性的出现，以及时发现疾病进展。
CML-AP诊断标准[7]：
CML-BP诊断标准[7]：
（四）不典型慢粒（aCML）：
外周血中白细胞明显增多，主要是成熟和幼粒细胞[1-2]。幼稚中性粒细胞通常占10%～20%，而原始细胞常＜5%，根据定义不得高于20%。粒系病态造血显著，主要表现为颗粒过少和核叶过少细胞或假Pelger–Huet细胞，但也可见怪异的核叶。在某些病例中，中性粒细胞及其前体细胞的核染色质可能会显示大的块状凝集。这些病例被描述为具有异常染色质凝集综合征。除了特征性的染色质外，aCML和该综合征之间没有明显的临床和病理差异，后者可以认为是aCML的一种变异型。单核细胞绝对数可以升高，但百分比应低于10%，以区别于慢性粒单细胞白血病（CMML）。CMML病例也可能有粒系病态造血和外周血中性粒细胞前体细胞（早幼粒细胞和中幼粒细胞）计数常<10%白细胞。与CML相反，aCML的外周血嗜碱性粒细胞和嗜酸性粒细胞不升高。常表现为轻度至中度贫血，并可见大小不均性红细胞异形。血小板一般减少，但某些病例血小板计数可正常或升高。骨髓通常由于粒细胞及其前体的增殖而显示高细胞量[5-6]。可用细胞化学或免疫组织化学染色排除单核细胞增多。原始粒细胞<20%，可用CD34和CD117染色帮助证实。粒：红比值往往显著升高，但升高程度不及CML病例。粒系病态造血显著，变化类似于外周血所见。巨核细胞数量不定，但常常显示病态改变，如小巨核细胞和低核叶巨核细胞。红系病态造血有或无，但一些报道显示超过一半的病例中可见。网状纤维化往往出现在疾病后期。
除了用流式细胞仪或免疫组化排除单核细胞增多和计数原始细胞外，免疫表型分析通常不太有用。高达80%以上的病例有异常核型[5-6]。最常见的是 8和del(20q)，其他常有第12、13、14、17和19号染色体异常。约30%的病例有获得性NRAS或KRAS突变。
WHO2017版分类中，aCML的诊断标准[7]：
二、类白、慢粒、慢中粒与不典型慢粒的特点对比[4]：
三、附图：CML、aCML和CNL外周血与骨髓涂片对比[8]
参考文献：
[1] 张之南.血液病诊断及疗效标准.第3版.北京科学出版社，2011.
[2] Reilly JT. Chronic neutrophilic leukaemia: a distinct clinical entity?[J]. British Journal of Haematology, 2002, 116(1):10–18.
[3] Lea NC, Lim Z, Westwood NB, et al. Presence of JAK2 V617F tyrosine kinase mutation as a myeloid-lineage-specific mutation in chronic neutrophilic leukaemia[J]. Leukemia, 2006, 20(7):1324-1326.
[4]陈刚，李小秋．译．[美]Elaine S. Jaffe, Nancy Lee Harris, James W.Vardiman，Elias Campo, Daniel A. Arber．著．血液病理学．北京：北京科学技术出版社，2013．
[5] Swerdlow SH,Campo E, Harris NL, et al. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Lyon, France, IARC Press, 2008,80–81.
[6] Orazi A,Germing U. The myelodysplastic/myeloproliferative neoplasms: myeloproliferative diseases with dysplastic features. Leukemia Research, 2008, 22: 1308-1319.
[7] Swerdlow SH,Campo E, Harris NL, Jaffe ES, Pileri SA, Stein H, Thiele J (Eds) : WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues (Revised 4th edition). IARC: Lyon 2017.
[8] Dao KH, Tyner JW. What's different about atypical CML and chronic neutrophilic leukemia?[J]. Hematology Am Soc Hematol Educ Program,2015, 2015:264-271.
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