美国医生是如何突围的

上次来北京，已经是4年前了，当时是丁香园组织的一个活动，我做了一次演讲，题目是《用科学进步的历史，取代王侯将相的历史》，在那次演讲的最后，我说：我们写医学历史的故事，也可能在一定程度上改造公众的史学观念，我们用科学家取代国王在历史上的地位，用以科学进步为基础的历史，取代以经济政治战争和外交为主要内容的历史，从而确认科学在文化中的支配地位。

但科学技术从来也不能脱离具体的现实环境孤军突进，科学改变世界的程度总是要受到政治经济因素以及复杂人性等客观条件的制约。

蜗牛角上争何事，石火光中寄此身。

和人类这个物种本身的历史相比，我们每一个个体的一生实在太短暂了，如果再刨去尚未形成明确记忆和主体意识的幼年阶段和有可能变成痴呆的老年阶段，我们有效的生命就更短了，大部分人对整个世界的认识主要就来自这短暂一生的见识，这就导致很多人对世界的真实面貌有极大误会，比如认为所见到的一切都是原来就这样的——医院里面有医生，医生都穿着白大褂……

但历史学者眼中的世界显然是不一样的，他们对世界的理解，早就超过了个体寿命的限制，像《美国医疗的社会变迁》这本书的作者，他对美国医疗世界的理解就一定跟普通人不一样，别人看到的是一个切面，而他看到的，是一条河。

在这本书之前，我已经读过大量的医学史方面的书籍和文章了，这其中大部分应该属于专业的历史，更偏重科学发现到技术应用是如何实现的，但《美国医疗的社会变迁》这本书要更特别一点，它引入了更复杂的社会因素，如果说专业技术史像是理想主义的高歌猛进，那么这样的社会史就更像一个实干家筚路蓝缕吭哧瘪肚的创业。

性躁皆因经历少，心平只为折磨多，只看专业史不看社会史，固然比完全不看书的笨蛋对世界的理解要深入几分，但若做起事来，恐怕就非常容易低估现实世界里可能遇到的困难，一遇挫折就可能心灰意冷变得丧气。

对于充满理想主义的热血青年来说，本书的开头就不啻一票凉水——理性并不是一种不可阻挡地推动人类走向位于历史终点的更大自由的抽象力量，理性的形式和用途是由男男女女更狭窄的目的所决定的。

这段话于当时焦躁难当的我，竟产生了一种神奇的镇静效果，仿佛在遥远的彼岸也有一位精神世界的知己，也许我曾经的苦闷，也正是千百年来，无数理性推崇者的苦闷，理性很重要，但它的并不如我们想象的那么有力。

我们今天所熟悉的现代医学诊疗技术和组织体系并不是被哪个绝顶聪明的圣人一步到位设计成的，这套基于理性和科学的医学体系早在 18 世纪时，在美国大陆上还没有占据统治地位，而是多种医学体系中的中的一员，当时至少有三种几乎同等重要的行医领域：家庭医学，医师医学和民间治疗师医学。

医师医学承袭自古希腊的希波克拉底，发展进步于欧洲大陆，他们当然自认为是正统和主流，在美国这片新大陆上，他们很自然地想要特权地位一统江湖，但美国的公众根本不买账。

很多人认为行医的权利与宗教自由一样神圣不可剥夺，更要命的是，以当时的医疗水平，那些自居正统的受过教育的医师，其治疗水平照比其他体系，也不见得就有明显优势，而且他们内部也派系林立纷争不断，如果我们把医师医学看作这一出百年历史大戏的主角，至少在这个开局的阶段，会觉得这完全就是个死局，这内忧外患强敌环伺的，哪有成功突围的可能呢？

1765 年，美国建立了第一所医学院，这似乎是一个好的开始，在独立战争期间，美国大约有 4000 名医生，这其中之一 200 人有医学学位，也就是说其余的，都是野路子出来的。

到 1850 年时，美国已经有 42 所医学院，这看起来是不是稳中向好？可问题是，考试并不严格。很多学生的论文都不是原创的，甚至狗屁不通。

曾有一份专业杂志评论说：在所有美国的大学里，医学从来都是所有受过良好教育的人所期望进入的行业中最受鄙视的一种。

这是不是跟我们想象中的精英形象有极大差距？

有人可能会说，嗐，人命关天啊，为啥考试不严格点儿？严进严出，我考死他们！

且慢，大家要想想当时的学校都是什么人办的，办学经费都是哪里来的。

一个现代人不大容易想到的原因是，办医院的教授们，只能拿到通过考试的学生的学费，你敢给人家不及格，学费直接泡汤，这可比今天给卖家打差评还严重吧。

所以，谁敢擅作主张提高办学标准，谁就会首当其冲失去学生和收入，学生们肯定选更容易通过考试的学校去嘛，反正毕业了都能当医生。

结果就是，谁要想提高医生的质量和社会地位，谁就会第一个被饿死。

再往后就是关于职业资格的认定，从医学院毕业的，拿到医学文凭的同时，自动获得执业资格，医学会也可以颁发资格证书，那么，如果医学会和医学院都想扩大自己的影响，他们又怎么会吝啬这个授予执业资格的权力呢？

医学院的教授会指责医学会：你们颁发医师资格证书也太随意了吧？

医学会的话事人也会讥讽医学院：你们扩招的也太猛了吧？

但他们双双都拿对方没有办法，而且都在严于律人宽以待己。

这一系列的冲突和矛盾大家是不是觉得有点儿熟悉了？这真是像极了我们乱七八糟的一生……

用一个当下我们经常听到的说法，就是劣币驱逐良币，你烂我烂大家一起烂才和谐嘛，谁想冒尖，谁先出局。

得，还是死局，好像比前面死得还要更透彻一点呢。

最头疼的，还是主流医学本身还没有强大到可以对其他医学流派形成碾压的趋势，曾有人说，要是把所有的药物都扔进大海，那对人来说可就太好了，只是鱼可就遭殃了。

这套动辄给病人放血的医疗体系，究竟是坑死的人多，还是救活的人多，简直就是一笔糊涂账了。

正如《科学是怎样败给迷信的，美国的科学与卫生普及》一书中反复多次提及的那样，科学观念的普及，总是敌不过迷信的力量，在真实的世界里，理性医学和医生群体的突围过程，并不是像有主角光环的英雄电影那样所向披靡，美国医学体系的建立和美国医生社会地位的形成，都是各方势力长期斗争形成的结果。

美国医生这一群体，颇像由一群绝地武士组成的江湖大帮，虽然他们内部也派系林立勾心斗角，可一旦本行业的整体利益遭到打击和制约，他们总是会抱团反击，且很少落入下风。

毫不意外的是，并不是所有的社会环境都能容许医学团体拥有这样的制衡力量，医生的权力终究要受到世俗政权的制约，治病救人也不会天然地就成为某个社会唯一重要或第一重要的事务，围绕着医学和医生而产生的政治、法律和经济冲突从来就没有停止过，有时候，还可能格外剧烈。

历史的视角，总会抚慰人心，这些看似绝无突围可能的必死之局，最后不但突围成功，还发展得枝繁叶茂，他们所建立的培训体系和这个体系发展出来的新成果，最后惠及了包括你我在内的所有人。

美国医疗届给世界带来的最重要的医学成就比如麻醉，这个看似从天而降的发明极大推动了外科学的进步，还有就是心外科的出现发展和成熟，脑外科的完善，器官移植的进步，住院医师培训制度，严格的药物审核制度等等。

所以，有的时候不要急，活在当下，眼前的困局可能只是我们看起来无解，不等于永远无解，要相信人类社会有自我完善的趋势，人类求真求善求美的趋势不可阻挡，就算我们等不到那个理想的终局也没关系，过完庸庸碌碌的一生，还有后来人会帮我看到结局的。