1. 麻醉下检查 首先要评估髌骨的被动活动度并记录。
麻醉下诊断髌骨不稳定的依据:在膝关节完全伸直位或屈膝 30°位，髌骨能够向外侧完全脱位，终末点呈“软性”或者缺失;
左膝麻醉下检查髌骨稳定性，显示髌骨向外侧完全脱出
在屈膝 30°位，髌骨向外侧推移的距离超过 10mm(从中心位置算起)。如果在麻醉下髌骨不能脱位，那么诊断可能需要被质疑。也可以使用膝关节屈膝 30°位轴位应力像来进一步明确诊断。
2. 麻醉下拍摄标准的系列 X 线片
麻醉下拍摄标准的系列 X 线片
包括纯侧位片、轴位片、应力片等
3. 关节镜检查 建立标准的关节镜入路和髌上入路。通过前外和前内入路进行常规的诊断性检查，外上或内上入路能够检查髌骨运动轨迹。要详细检查并记录伴随的髌骨和股骨关节软骨损伤，如果存在不稳定的软骨碎片，需要取出，其他损伤对症处理。
4. 移植物的获取 MPFL 重建可以选择的移植物很多，包括自体移植物、异体移植 物和人工韧带。其中自体移植物可以选择自体半腱肌腱、股薄肌腱、内收肌腱、股四头肌腱、髌韧带、髂胫束、阔筋膜等;异体移植物包括异体骨 - 髌腱复合体、异体 胫前肌腱或半腱肌腱等;也有人选择人工韧带。
右膝 MPFL 重建
采用自体内收肌腱作为移植物重建，保留内收肌腱的内收肌结节的止点，适用于股骨远端骨骺未闭的 儿童髌骨脱位患者
我们推荐使用自体半腱肌腱或股薄肌腱。MPFL 的长度一般为 50mm 左右，根据不同的固定方法，所需肌腱的长度为 15 ~ 20cm，多数情况下，自体半腱肌腱或股薄肌腱都能满足需要。需要注意的是，如果患者同时需要进行胫骨结节移位，切取肌腱时要使用胫骨结节偏内侧的直切口，以方便进行胫骨结节截骨和移位的手术操作。
右膝 MPFL 重建手术的切口位置
因同时需要进行胫骨结节内移截骨，因此胫骨切口选择靠近胫骨结节，稍偏内侧的直切口
右膝半腱肌腱的获取(上述病例续)
使用 2 号 Ethibond 不可吸收缝线对移植物的游离端进行锁边缝合，缝线的尾端作为牵引线使用。然后，将移植物置于移植物准备台上，进行预张力牵引。可以选择单股或双股重建，但处理肌腱的方法略有不同。
编织缝合后的半腱肌腱作为 MPFL 重建的移植物
5. MPFL 髌骨止点的定位及固定方法 在髌骨的内侧缘做纵切口，长度 2 ~ 3cm， 钝性分离皮下组织，并探查髌骨上极和髌骨内缘。MPFL 的髌骨足印区的上缘距离髌 骨上极距离平均为 6.1mm，相当于髌骨内上角的位置;下缘与髌骨上极的平均距离为 23.1mm，相当于髌骨内缘中点的位置。多数学者如 Steensen 和 Nomura 等选择髌骨内缘 的中上 1/3 的位置作为髌骨隧道的中心，Fithian 选择髌骨内缘中上 1/3 和中点的位置进 行 MPFL 双束重建。积水潭医院推荐使用髌骨内上角和髌骨中点作为 MPFL 重建的髌骨双隧道位置，局部切开髌内侧支持带和残留的 MPFL，显露髌骨内缘骨性结构， 分别定位髌骨内上角和髌骨中点的位置。
MPFL 重建的髌骨和股骨隧道位置
髌骨双隧道，分别位于赤道点和中上 1/3 点
图 5-12 髌骨侧“L”形髌骨隧道示意图
右膝髌骨侧“L”形骨隧道的制作 髌骨侧预先置入两枚相互垂直的克氏针进行定位
（2）、 髌骨侧缝合锚钉技术:在髌骨内侧缘的内上角和中点位置分别定点。 在两点之间制作浅沟，用于容纳 MPFL 移植物。
髌骨侧使用缝合锚钉固定 MPFL 移植物示意图
右膝髌骨骨槽的制备
右膝髌骨内侧缘骨槽用于容纳移植物
可以使用高速磨钻或尖嘴咬骨钳制备，将骨面新鲜化，可促进移植物与髌骨愈合。分别在上述两点位置 拧入两枚带线锚钉，直径为 5.0mm 或 5.5mm1。锚钉的尾线贯穿缝合 MPFL 移植物。
右膝髌骨内侧缘缝线锚钉固定技术
右膝髌骨内侧缘缝线锚钉固定技术。分别在髌骨中点和中 上 1/3 两点位置各置入 1 枚缝线锚钉
右膝髌骨内侧缘使用缝合锚钉进行固定 锚钉尾线贯穿缝合 MPFL 的移植物
右膝髌骨内侧缘使用缝合锚钉进行固定
缝合锚钉的尾线贯穿缝合 MPFL 的移植物， 打结后将移植物嵌入骨槽内牢固固定
本文摘录自冯华教授和张辉教授主编的《髌股关节不稳定临床评估与治疗》一书。本书已经出版并面向全国发行，您可以到微信小店订购本书！
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