退行性滑脱（degenerative spondylolisthesis，DS）是指由于支持结构的退行性改变而导致的椎体相对于另一个椎体过度移位，最常见的是L4/5。腰椎节段不稳定是一种生理负荷的异常运动，其特点是运动范围大于正常范围。近年来，许多研究表明椎间盘和小关节退变与脊柱不稳定有关。Herkowitz等人在内的许多作者都建议，当腰椎存在不稳定时应进行融合手术，融合手术对腰椎稳定性的影响优于单纯减压。因此，确定腰椎不稳定的存在是很重要的，因为它可以影响治疗计划和患者的预后。
目前，站立动力位片是诊断腰椎不稳定的金标准。然而，近年来，已有一些研究评估MRI对腰椎不稳定性狭窄的诊断价值不大，主要是因为传统的MRI检查是俯卧位，这可能导致不稳的椎体自动复位。此外，与在站立位置拍摄的图像比较，如椎间盘突出和黄韧带肥大，可能无法在仰卧位图像中被检测到。于特定有人提出了一些成像技术来克服这一问题，例如动态或负重MRI，但还只限于特定的环境。因此，在常规MRI上确定与脊柱不稳定相关的因素是非常重要的。
今天阅读的这篇文章作者采用动力位置X线片上的平移大于5mm或角度变化大于10°的标准来判定节段性不稳定(图1)。并将研究组分为不稳定组（UG）和稳定组（SG）两组。
图1：过屈过伸位X片平移大于5mm(a和b)和角度变化大于10 °(c和d)【配图不是很满意，将在后续文章中详细讲解腰椎不稳的影像学测量】
通过MRI对椎间盘和关节突退变程度、关节突关节信号变化、关节突关节增宽程度进行分级。按Thompson标准将椎间盘退变分为5级，用Grogan氏评分法评价小关节，以及观察轴向T2加权像上关节突关节内是否存在高信号。小关节距离是由小关节垂直线的最大值来测量的(图2)。对以上得到的数据资料进行分析，找出小关节液信号与腰椎不稳的关系。
图2：轴向T2加权图像上小平面关节中的高信号。小关节距离的测量也是由小关节垂直线的最大值来测量的。(a)小关节加宽的情况；(b)小关节狭窄1例。
结果
本研究显示腰椎小关节液信号在常规MRI上的存在与在动力位x线片上检测到节段性不稳定存在正相关。MRI上的小关节液信号是显示腰椎不稳定的一个因素，阳性预测值较高(93.22%)。因此，显示小关节液信号的MRI应该引起对腰椎不稳定的怀疑。然而，仅用MRI来诊断腰椎不稳定是不够的，因为在我们的研究中17%(8/63)的患者在动力位x片提示不稳定，但在MRI上没有液体信号；7%(4/59)的患者在MRI上有小关节液信号，但在动力位x片上没有提示不稳。因此，在诊断腰椎不稳定时，应综合考虑过屈过伸x线片和MRI表现。
作者的研究还表明，SG组的椎间盘退变和关节小关节平均退变率高于UG组。椎间盘和小关节是维持腰椎稳定性的重要因素。Kirkaldy-Willis等人。将腰椎退变的过程分为三个阶段：功能障碍、不稳定和稳定。在第一阶段，受影响的腰椎节段功能不正常，但解剖变化微乎其微。在第二阶段，椎间盘高度降低，小关节囊和韧带松动，关节变差，导致不稳定。在最后阶段，小关节周围的纤维化和骨赘会产生僵硬和再稳定。Chaput等人当退变过程由功能障碍期向稳定期过渡时，关节小关节积液应减少。由于UG的椎间盘退变和小关节退变较SG稍轻，我们的研究支持这一假设。
腰椎不稳可能是脊柱融合术的重要适应症，因为单纯减压手术可能导致更严重的不稳定。在MRI上评价腰椎不稳定与小关节液信号的关系的研究很少。这是第一项研究，证明了在亚洲患者腰椎小关节液与节段性不稳定的关系。
T2 MRI上小关节高信号可能提示腰椎不稳定的一个有用因素。因此，MRI对小关节内液体信号的识别应引起人们怀疑腰椎不稳定并及时行动力位X线片的评估。
参考文献
J Orthop Surg (Hong Kong). 2017 May-Aug;25(2):2309499017718907.
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