作 者：刘啊智 解放军总医院第七医学中心
编啊辑：温鑫鑫 （）
视频导读
骨折的治疗理念已经从AO转变为BO，更能促进骨折愈合的BO理念已经越来越占据主导地位。骨干骨折的手术治疗目前主要有2种手术方式，髓内钉和钢板。在骨干骨折治疗方面，这两者如何进行选择，各自的特点又是什么，本文将结合讲者视频进行详细讲解。
视频重点
1.钢板与髓内钉是针对骨干骨折的两种不同的固定理念
钢板属于坚强固定，提供骨折端的绝对稳定状态，促进骨折一期愈合。
髓内钉属于弹性固定，提供骨折端的相对稳定状态，促进骨折二期愈合。
传统的AO骨折固定理念是解剖复位，坚强固定。随着临床实践积累，现今发现AO理念存在诸多问题，比如临床感染、固定失败、骨不连、再骨折等发生率高，很难达到理想的一期愈合。一味的追求解剖复位可能造成对骨折断端血运的严重干扰破坏，坚强固定又违反了骨折的愈合规律。
2.髓内钉固定技术的出现，很好的解决了钢板固定所带来的问题。
其手术操作损伤较小，尤其对骨折部位的血运造成的损伤非常小，其固定方式为弹性固定，能够为骨折端的愈合提供合适的应力刺激，符合骨折愈合规律，患者术后可以最快速度开始功能锻炼。
3.髓内钉在治疗传统钢板治疗导致的骨不愈合方面显示了其独特的优势。
相比于钢板，交锁髓内钉具有可靠的力学优势，为骨折端提供弹性固定，具有微创的生物力学保护特点，提高了骨折愈合率。
4.目前髓内钉已经成为骨干骨折治疗的金标准。
在髓内钉刚刚开始应用时，存在以下诸多质疑：扩髓操作会影响骨干血运，进而影响骨折愈合；扩髓操作会减弱骨干的力学强度；扩髓操作会增加感染几率；扩髓操作会增加肺部脂肪栓塞的几率。但是以上这些质疑均被髓内钉在临床实践中的优异表现所否定。
髓内钉轴心固定的力学优势，不必追求解剖复位，更微创，保护骨折断端血运，为骨折断端提供相对固定的稳定状态，符合骨折愈合的规律，以上这些优势使得髓内钉已经成为骨干骨折治疗的金标准。
5.为了弥补钢板在骨干骨折应用中的诸多不足，出现了利用钢板实现桥接固定的临床探索。
桥接固定利用微创经皮接骨板技术，不需切开显露骨折断端，经皮植入钢板，桥接固定，骨折端实现相对稳定，既保护了骨折断端的血运，又为骨折的愈合创造了更佳的生物力学环境。
随之有学者提出了锁定钢板技术能否替代髓内钉的问题。甚至在治疗骨干骨折方面，锁定钢板的使用率开始增加。这主要是因为钢板固定骨折的观念在国内大部分医生的治疗理念中根深蒂固，且钢板应用也越来越微创。盲目的使用锁定钢板进行桥接固定，往往会出现桥接距离不够，钢板长度不足，未实现相对固定等问题，导致骨折延迟愈合或不愈合的几率增加。
但是从本质上来讲，髓内钉和锁定钢板的适应症是不同的，锁定钢板适用于干骺端骨折或骨质疏松性骨折，而髓内钉适用于骨干骨折。
6.锁定钢板的不当应用方式对骨折愈合的影响
桥接不当形成应力遮挡，导致骨折愈合不良。
正确的桥接钢板使用方式，可促进骨折愈合。
7.典型病例展示
股骨骨折术后8个月，复查显示骨折未愈合。仔细观察病例影像资料可发现，钢板固定并没有失效，在骨折部位拧入的螺钉影响了骨折部位的微动，导致了骨折不愈合。
将骨折部位固定的螺钉拆除后，骨折部位恢复微动的生物力学环境，骨折开始愈合。
同样类似的病例，将紧挨骨折断端的螺钉拆除，恢复骨折断端的微动状态，均促进了骨折愈合。
8.桥接的影响因素包括：骨折部位，患者体重，骨折类型，固定方式（钢板或髓内钉）等，桥接不当会影响治疗效果。
新型锁定钢板的出现，目的是实现更好的相对稳定状态。该螺钉的设计如下图所示，其对侧骨皮质内的螺钉部分包含有和骨皮质咬合的螺纹，而近侧骨皮质内的螺钉没有螺纹，这样就实现了骨折固定的微动状态，以促进骨折愈合。
9.髓内钉和锁定钢板的特点对比
总结
一般情况下骨干骨折首选髓内钉。选择锁定钢板时要特别考虑桥接固定方式，术后酌情进行功能锻炼。
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