超声引导肩胛上神经和腋神经阻滞（科普）

前言

肩部阻滞是一种选择性的肩关节神经阻滞：主要是肩胛上神经和腋神经阻滞。相对于肌间沟和锁骨上臂丛阻滞，该阻滞是一种替代性的镇痛方案，优点是可以避免上肢的运动阻滞和膈神经阻滞（半膈麻痹）。

适应症：呼吸衰竭患者（即不能耐受用力肺活量（FVC）降低20%以上的患者）的肩部镇痛。

目的：在肩胛上神经和腋神经周围（或锁骨下方臂丛外侧束和后束周围）注射局麻药。

局麻药用量：每根神经5-10ml。

解剖

肩关节的神经支配非常复杂，涉及来自臂丛的多条神经。

肩胛上神经（C5-C6）

起源：臂丛上干；混合性感觉-运动纤维。

走行：

经颈后三角后外侧走行，经肩胛舌骨肌和斜方肌深面，在肩胛上横韧带下方穿肩胛上切迹。
注意：此位置伴行的肩胛上动、静脉从肩胛上横韧带上方通过。在冈上窝，肩胛上神经在肩胛骨表面和冈上肌之间走行，并发出关节支支配肩锁关节和肩关节囊的后方。
继而肩胛上神经急转绕过肩胛冈，穿过由肩胛下横韧带和肩胛冈组成的骨纤维管,转至冈下窝。

图1：冈上窝俯视图显示肩胛上神经通过肩胛上切迹和冈盂切迹

UT：上干；
SA：锁骨下动脉；
OHM：肩胛舌骨肌；
Clavicle：锁骨；
SSM：冈上肌；
Suprascapular Artery：肩胛上动脉；
Suprascapular nerve：肩胛上神经；
Suprascapularnotch & superior transverse scapular ligament：肩胛上切迹&肩胛上横韧带。

腋神经（C5-C6）

起源：锁骨下窝臂丛后束

走行：与旋肱后动脉伴行从后方穿四边孔（四边孔边界：小圆肌–上方；大圆肌–下方；肱三头肌长头–内侧；肱骨外科颈–外侧）。腋神经绕肱骨外科颈，支配肩关节的前方、下方、外侧和后方相关结构。腋神经还支配三角肌和小圆肌以及肩部的皮肤。

图2：肩胛上神经和腋神经的后方视图，显示其关节支在肩关节的分布

Axillarynerve：腋神经；
Deltoid muscle：三角肌；
Scapulaspine：肩胛冈；
Teresminor muscle：小圆肌；
Teresmajor muscle：大圆肌；
Infraspinatus muscle：冈下肌；
Supraspinatus muscle：冈上肌；
Tricepsbrachii muscle：肱三头肌；
Suprascapularnerve & Artery：肩胛上神经和动脉；
Posteriorcircumflex humeral artery：旋肱后动脉；
superiortransverse scapular ligament：肩胛上横韧带；

肩胛下神经（来自后束）、胸外侧神经和肌皮神经（均来自外侧束）起源于锁骨下窝内侧的臂丛，并支配肩关节前方。

图3：肩关节的神经支配，前/后视图

Clavicle：锁骨；
Coracoidprocess：喙突；
Axillary nerve：腋神经；
Axillary nerve：腋神经；
ANTERIORVIEW：前方视图；
POSTERIORVIEW：后方视图；
Supraspinousfossa：冈上窝；
Subscapular nerve：肩胛下神经；
Suprascapular nerve：肩胛上神经；
Musculocutaneous nerve：肌皮神经；
Lateralpectoral nerve：胸外侧神经；
Superiortransverse scapular ligament and notch：肩胛上横韧带和肩胛上切迹；
Suprascapular nerve & articular branches：肩胛上神经和关节支。

超声解剖

肩胛上神经在以下这2个位置成像清晰，相对容易寻找：

1、锁骨上窝前方

当肩胛上神经从臂丛上干分离时，锁骨上方后外侧，肩胛舌骨肌下方即为肩胛上神经。

图4：锁骨上窝肩胛上神经阻滞时探头放置位置和理想的超声图像

Pleura：胸膜；
SA：锁骨下动脉；
M：内侧；L：外侧；
Cr：头侧；Cd：尾侧；
LT：下干；MT：中干；UT：上干；
OHM：肩胛舌骨肌；MSM：中斜角肌。

2、冈上窝

肩胛上神经在冈上窝凹陷（冈上肌下方）走行过程中均可显像，即从穿过肩胛上切迹，进入冈上窝，直到冈盂切迹这一段。

图5：后路肩胛上神经阻滞时探头放置位置和理想超声图像

M：内侧；L：外侧；
Cr：头侧；Cd：尾侧；
Trapezius：斜方肌；
Supraspinatus：冈上肌；
Scapulaspine：肩胛冈；
SuprascapularNerve & Artery：肩胛上神经和肩胛上动脉。

腋神经和旋肱后动脉在小圆肌、三角肌和肱三头肌之间的轴位扫查可见，位于肱骨表面。

图6：腋神经阻滞的探头放置位置和理想超声图像

Humerus：肱骨
Axillarynerve：腋神经；
Deltoid muscle：三角肌；
resminor muscle：小圆肌；
Triceps brachii：肱三头肌；
Posteriorcircumflex humeral artery：旋肱后动脉。

感觉和运动阻滞

肩胛上神经阻滞：导致冈上肌和冈下肌运动阻滞，肩后感觉阻滞。
腋神经阻滞：导致三角肌运动阻滞（阻滞后导致肩膀不能外展）、小圆肌、肱三头肌长头、肩关节前方和三角肌上方皮肤感觉阻滞。

▲图7 肩胛上神经和腋神经阻滞后，感觉和运动阻滞分布（红色区域）的前、后视图

（A）皮肤支配区域

（B）肌层支配区域

（C）骨骼支配区域

体表定位和患者体位

肩关节阻滞时，患者应保持坐姿，手臂内收，肩膀放松。或者，患者可以侧卧位，手臂自然下垂贴于髋部。

图8：患者坐位实施肩关节阻滞

Clavicle：锁骨；
C7Vertebra：颈7棘突；
Trapezius muscle：斜方肌；
Spineof scapula：肩胛冈；
Acromioclavicularjoint：肩锁关节。

实施前路肩胛上神经阻滞时，患者最好仰卧位或半侧卧位，头转向对侧。

图9：锁骨上窝肩胛上神经阻滞时患者体位（前路）

技术：肩胛上神经阻滞

要进行肩关节阻滞，可以选择以下位置阻滞肩胛上神经：

锁骨上窝（前路）
冈上窝（后路）

提示：这两个位置是可以任意选择的；哪个位置神经的超声图像清晰就选择哪一种入路。

❖前路

将超声探头斜矢状位置于锁骨上窝，平行于锁骨，观察锁骨下动脉和臂丛。

将探头向后上方滑动，肩胛上神经是一个小的低回声圆形结构，从臂丛上干发出，向后走行。

图10：锁骨上窝肩胛上神经阻滞时探头放置位置和理想的超声图像

采用平面内技术由后向前进针、穿透肩胛舌骨肌，直到在神经旁的筋膜平面内看到针尖。

注射3-5ml局麻药完成阻滞，应避免给予较大容量，因为药液可能扩散到臂丛上干和膈神经。

图11：锁骨上窝肩胛上神经阻滞时探头放置位置和超声图像

❖后路

将探头斜冠状位置于肩上，平行于肩胛冈外侧三分之一。

将探头向前倾斜，施加适当压力，直到冈上窝凹陷在斜方肌和冈上肌深面出现，深度约3-4cm。从肩胛上切迹（前方）到冈盂切迹（后方）的骨面有一个凹陷，其包含肩胛上神经、肩胛上动脉和静脉。

图12：后路肩胛上神经阻滞时探头放置位置和理想的超声图像

采用平面内技术进针，路径由内向外，直到针尖接触到骨质并位于血管旁边（如果动脉不可见，则注射在骨质凹陷处）。

向冈上肌筋膜深面注射3-5ml局麻药（针尖突破冈上肌肌筋膜）。

图13：冈上窝处肩胛上神经的超声解剖

技术：腋神经阻滞

将超声探头矢状位放置于上臂后方，肩峰和腋窝皱褶之间。
将超声探头朝近端-远端或外侧-内侧方向滑动，以在超声图像上显示肱骨颈表面。
调整探头倾斜角度，直至旋肱后动脉在小圆肌、三角肌和肱三头肌之间的轴位图像上可见，此位置旋肱后动脉位于肱骨表面。

图14：腋神经阻滞的探头放置位置和理想的超声图像

采用平面内技术或平面外技术进针，直到针尖顶到动脉旁边有骨质为止（本质上是注射在动脉旁边筋膜间隙即可）。
回抽无血，在四边孔位置注射5-7ml局麻药，包绕腋神经。

图15：超声解剖示意图与平面内进针行腋神经阻滞

小贴士

肥胖患者肩关节阻滞挑战性很大，肩胛上神经和腋神经的超声显像可能不清晰。

锁骨高耸，颈部变短的患者，可能会影响肩胛上神经在锁骨上窝的识别和选择性阻滞，这些患者，选择后路肩胛上神经阻滞可能更好。

为了优化冈上窝肩胛上神经的超声成像，调整探头的倾斜度，旋转探头，使探头的外侧端位于肩峰上方，内侧端位于肩胛冈上方。

专家点评

北的张宏业教授对肩关节手术的神经阻滞研究颇深，在今年北麻醉科举办的的第八届气道管理和围术期超声应用论坛中，他对肩关节手术的神经阻滞总结为以下几点：

肌间沟臂丛阻滞仍然是肩关节手术镇痛的金标准，但其常见的副作用是同侧膈神经阻滞。
从近端到远端，臂丛和膈神经的距离越来越远，HDP（半膈麻痹）的几率也会降低。
研究证实喙突旁锁骨下臂丛（20ml）后路肩胛上神经阻滞（10ml），以及肋锁间隙臂丛神经阻滞（20ml），镇痛效果与肌间沟臂丛相当，且未出现HDP。
研究证实前路肩胛上神经阻滞（15ml），可以更好保留肺功能，前路肩胛上神经阻滞（10ml）可以更好保留握力，患者更满意，是否可以避免HDP需要证实。

原文链接:

https://app.nysora.com/courses/shoulder-block/lessons/anatomy-21/