足底筋膜病的三板斧，拉伸，贴扎和鞋垫

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Simon 枫叶之国话康复 ID fyzghkf123

上期《足底筋膜炎是炎症？那你错了！》介绍了足底筋膜方方面面的基础知识和最新研究进展，那么问题来了，什么样的治疗方法才有效呢？

第二部分

对于CPHP（慢性足跟底部疼痛或平时常说的足底筋膜炎）的治疗可以说非常的特别，主要包括下列这些治疗方法：

• 体外冲击波（ECSWT）

• 放射治疗（Radiatherapy）

• 贴扎治疗

• 非甾体类抗炎药（NSAID’s）

• 手术

• 张力性夹板（tension night splints）

• 激痛点（Myofascail trigger point）

• 强的松注射

• 定制化矫正治疗

• 拉伸

• 富含血小板疗法

但报道于文献的疗法并不多，让我们根据研究证据来看一看这些治疗的效果如何？

体外冲击波（ECSWT）

体外冲击波将声波能量转变为冲击波能量，用于治疗某一局部区域的病变。该技术类似于泌尿系统的体外碎石。最近几年，这项技术在肌骨疾病的治疗中得到迅猛发展，包括网球肘，跟腱肌腱病，足底筋膜炎以及肩部肌腱炎等。

根据Crawford等在2008年的研究，ECSWT治疗慢性足底疼痛的效果仍不明确。其研究结果显示，ECSWT的效果优于安慰剂，但是结果差异在6%之内（疼痛减轻）。

Rompe和同事发现对于急性足底筋膜病的患者，手动拉伸足底筋膜的效果优于反复的体位冲击波治疗(Rompe et al JBJS 2010 92:25 therapeutic level 1)¹。

图1 冲击波治疗

体外冲击波的剂量可以是大剂量或小剂量，但无论哪种剂量，在治疗肩袖肌群的肌腱病中均未能显示出显著性差异²。

然而，Dizon等在2013年的荟萃分析指出中等或大剂量的ECSWT治疗足底筋膜病具有较好的疗效³。

因此，我认为目前的证据可以说明体外冲击波在治疗CPHP时具有疗效，不过这种疗效存在于传统方法治疗失败的慢性患者中。对于急性足跟痛，支持ECSWT的证据仍不明显。

强的松注射

上图显示的是超声指导下的激素注射，然而，来自于临床研究的结果却并不利于激素注射治疗。在和安慰剂的对照研究中，结果显示仅是短期疗效由于对照组(Crawford and Thomson, 2008)⁴。

这或许可以用我们的最新认识予以解释，因为足底筋膜炎的炎症反应非常有限，几乎没有证据证明足底筋膜炎内存在着炎症介质。

图2 强的松注射

但有时研究结果却存在相反结果，一个设计良好的随机对照研究（Ball, E.等）结果显示，激素注射与安慰剂组相比，无论是治疗后第6周还是12周，激素治疗组的获益均优于对照组。对此，我的解释是：因为主要获益是疼痛的减轻，激素治疗的效果并非来自于抗炎疗效，而是来自于对痛觉感受器的影响⁵。

贴扎治疗

Radford等在2006年的研究表明，在治疗一周后，贴扎治疗的短期效果（起床后第一步的疼痛减轻）效果优于安慰剂组。下图是作者的贴扎作品。视频可以详细了解其贴扎方法和过程。

图3 作者贴扎后作品

视频1 作者的足底筋膜炎贴扎过程

夜间夹板（night splint）

Bekler等（2007）的研究结果表明尚未采用其它方法治疗的足底筋膜炎患者在运用夜间夹板后，其疼痛的短期减轻效果明显。不过在两年后的随访中发现，未能减轻该病的复发。Attard and Singh (2012)等认为，在比较后侧足踝矫正（指矫正时保持足部背屈）与前侧足踝矫正（至矫正是保持足部跖屈位）后，无论哪种矫正患者都难以忍受，但可以减轻疼痛，相比较而言后者相对舒服，效果也优于前者。

图4 夜间夹板

个性化足部鞋垫

无论是足底筋膜炎患者疼痛减轻的短期还是长期疗效，个性化的足部鞋垫均取得不错的效果。同时，在功能改善，足部相关的生活质量等方面也显示个性化足部鞋垫均可作为其首选治疗方法（Roos等，2006）。

图5 客制化鞋垫

拉伸

小腿后肌群的拉伸是CPHP最常用的运动处方。

Radford等的研究发现，与非拉伸组相比，在进行为期两周的小腿后肌群拉伸后，对于减轻起床后第一步疼痛，足部功能等方面未能产生显著性获益。

然而，针对足底筋膜炎的特异性拉伸(指仅针对足底筋膜的拉伸)效果优于传统的GSAT拉伸（gastrocnemius soleus achilles tendon）。目前已有三个随机对照研究证实足底筋膜的拉伸具有显著疗效(Rompe 2010, DiGiovanni 2006, DiGiovanni 2003)。因此，我们在考虑足底筋膜炎的治疗时，是时候必须考虑足底筋膜拉伸。

图6 足底筋膜拉伸

该技术非常简单易行，将大脚趾往头部方向进行拉伸，持续30秒（如图6所示）

激痛点干针治疗

Cotchett等发表于2011年的研究证实干针治疗对于减轻CPHP的疼痛具有一定的效果。

图7 激痛点干针（图片仅为示意）

富含血小板血浆注射（PRP）

该疗法的临床效果相互矛盾，人们对此也看法不一。新近的研究（Ragab & Othman, 2012）中，25位CPHP患者接受PRP疗法。结果表明，注射前患者平均疼痛指数为9.1（分布在8-10分之间），72%的患者重度活动受限，28%患者中度受限，注射后平均疼痛指数将之1.6。88%的患者非常满意。60%的患者无功能受限，32%的患者仅轻度受限。治疗后的超声发现，不仅筋膜厚度发生改变，而且超声信号强度也发生变化。在随访期间未见任何并发症。因此研究认为“PRP注射是安全的且不会影响足部功能，这些治疗后的早期发现表明该疗法可能成为治疗难治性肌骨疾病的一个常用方案。”

图8 富含血小板血浆注射

不过，Ball等的研究还是指出一些该疗法的不足之处。因为在他们针对跟腱病的PRP研究中发现：“单独注射自身肌腱周边血浆一个月对于治疗中段跟腱病无额外益处”。或许，我们应该引用澳大利亚著名肌腱病研究学者Jill Cook教授的话：“当有医生问，我什么时候才能根据研究证据采用该疗法？我再次重申，到目前为止，血制品治疗跟腱病未能显示任何益处。”无论以后PRP的前景如何，在当前，应该还是谨慎态度治疗足底筋膜炎。

好，最后，如果你问我怎么治疗CPHP，我的建议如下：

• 尽早干预，不要等到疼痛恶化

• 运用贴扎治疗作为直接和短期管理的方案

• 使用诊断用超声确定筋膜厚度

• 直接运用拉伸方案，在拉伸小腿后肌群的同时，针对足底筋膜进行特定性拉伸

• 可以采用足前部外侧锲形鞋垫（倾斜度大约5°），以释放足底筋膜应力

• 鞋垫应该考虑非刚性的。如果需要刚性，也应该覆盖一层应力吸收材料，确保冲击耗散率（shock dissipation ratio）不受影响

• 对于运动员，特别是跑步运动员，如何选择鞋子非常重要。虽然很多人都推荐使用极简化跑鞋（minimalist）,但考虑到可能增加髋关节力矩以及跟腱处的离心性负荷，效果可能适得其反。倒是具有足弓支持的跑线或许有帮助，显然对于足跟疼痛缓冲是非常重要的

另外还想说一点，对于已经习惯裸足跑或者穿极简化鞋子跑步的人来说，在症状得到控制后，如何逐渐小心翼翼地恢复这一跑步方式非常重要。某些跑鞋，内置经特殊设计的托架，这对分散足底筋膜的应力很有帮助，特别是起跑的一瞬间非常有效。

好啦，最后希望此文对大家有所帮助。

因篇幅所限，参考文献略