『8分钟创伤』股骨远端骨折复位与固定技巧

股骨远端骨折系指股骨下端9cm以内的骨折。股骨远端骨折在高能量所致的股骨骨折中占了大约4-5%，由于骨折部位的特殊性，治疗失败会严重影响膝关节的功能。今天，就来了解股骨远端骨折切开复位内固定术中的重点知识。

固定方式的选择

常用于股骨远端骨折固定的器材包括空心螺钉、角钢板、动力髁螺钉、股骨髁钢板、LISS、股骨远端逆行髓内钉。
最远固定距离是选择不同固定方式的重要因素之一：LISS、股骨髁钢板最远端的螺钉可以置入软骨下，角钢板远端刃可以置入距关节面1.5cm处，动力髁螺钉远端螺钉距离关节面约2cm，股骨远端逆行髓内钉需要6cm的空间置入2枚螺钉。

▲ 示意图

干骺端骨折的程度，决定了采取加压固定还是桥接钢板固定，AO分型A2、A3、C2、C3型的干骺端复杂骨折可采取LISS做桥接固定；而A1.2、A1.3、C2.1、C1型的干骺端简单骨折可采取DCS等加压固定。

股骨远端逆行髓内钉与LISS的优劣：

股骨远端逆行髓内钉多用于AO分型A型、C1型和C2型骨折，即股骨髁上骨折或关节面为简单无明显移位的关节内骨折；
股骨远端逆行髓内钉固定时力臂更短，属于轴心固定，受力模式优于髓外固定器材；
应用股骨远端逆行髓内钉固定时应尽量选用多平面锁定或者螺旋刀片进行固定，增大接触面积，提高抗旋转性能；
股骨远端逆行髓内钉的抗旋转性能不及LISS钢板，后者采取锁定螺钉，且远端多枚螺钉以不同的角度置入，增加了接触面积;
对于关节内骨折的固定LISS优于股骨远端逆行髓内钉。

骨折复位的顺序

对于复杂的股骨远端骨折，如C3型骨折(伴或不伴有Hoffa骨折的关节面粉碎骨折)，应首先复位和固定关节面骨折，将其转化为A3型骨折，然后复位和固定干骺端骨折。

A型骨折的复位和固定

见C型骨折固定骨折远端与股骨干部分。

B型骨折的复位和固定

B1、B2型骨折的复位和固定：

对于B1.1~2，B2.1~2型骨折可以试行间接复位，对于B1型骨折应施内翻方向的力，而B2型骨折与之相反应施外翻方向的力，在C形臂透视下观察复位情况；

▲ 以B1.1-2型骨折为例，施内翻的力，在透视下间接复位骨折

B1.3，B2.3型骨折及间接复位不成功的B1.1~2，B2.1~2型骨折，需要切开复位；

▲ 示意图

复位满意后置入克氏针作为临时固定；

▲ 示意图

置入空心螺钉导针时应注意不要在Blumensaat线远端置入，否则有可能进入髁间窝，损伤韧带结构；如果由于骨折线位置，必须在该区域置入螺钉，则应相应向前倾，避免进入髁间窝；

▲ 示意图

根据骨折块大小，置入2~4枚7.3mm或4.5mm空心拉力螺钉的导针；

▲ 示意图

注意在透视时应倾斜C形臂以适应股骨远端内外侧的梯形角度;
测深后沿导针置入长度合适的空心拉力螺钉；

▲ 测深后沿导针置入相应长度的空心拉力螺钉完成固定

如果骨折线向近端延伸或骨质疏松，则应使用支撑钢板技术，防止骨折向近端移位。

▲ 示意图

B3.2~3型(Hoffa)骨折的复位与固定

应用点式复位钳及Schanz螺钉作为摇杆复位骨折；

▲ 示意图

置入至少2枚3.5mm或4.5mm空心拉力螺钉导针，以提供足够的抗旋转能力；

▲ 示意图

注意导针的进针点应位于股骨髁关节面以上，方向垂直于骨折线，同时平行于股骨远端外侧面或内侧面；
应用埋头器在近段皮质扩孔；

▲ 示意图

测深并置入空心螺钉，注意螺纹端必须完全通过骨折线位于骨折远端，并将螺钉末端埋入骨皮质；

▲ 示意图

若骨折片较小，则需经后向前固定。

▲ 示意图

▲ 股骨外髁冠状面骨折，应用拉力螺钉内固定后X线片(术前X线及CT片见图

C型骨折的复位和固定

复位和固定关节骨折：

注意彻底清理关节内游离骨块、软组织和血肿;
如果同时存在矢状面和冠状面的骨折，应当首先对冠状面骨折进行复位和固定，固定方法同B3型骨折；
按照关节面的形态，直视下解剖复位关节面骨折，若某些骨块过于粉碎无法复位，可考虑去除一部分，但在固定时应采取位置螺钉而非拉力螺钉，否则股骨髁远端宽度减少，将影响膝关节的功能；
于股骨内外上髁中部放置大号点状复位钳，均匀加压，若放置位置过于偏前，有可能造成后髁旋转移位；
多根克氏针垂直骨折线临时固定骨折块；
空心螺钉固定：沿临时固定的克氏针钻孔，测量深度，并拧入空心螺钉，对关节面骨块进行固定；
当去除了一些过于粉碎无法复位的骨块后，为了避免股骨髁宽度减少，应使用位置螺钉，采取全螺纹螺钉固定。

A：清除游离骨块、软组织和血肿后，于股骨内外上髁处放置大号的点状复位钳，垂直骨折线均匀加压；

B：股骨髁关节面复位加压后，使用克氏针临时固定；

C：沿临时固定的克氏针拧入空心螺钉对股骨远端关节面骨折块进行固定；

D-E：注意螺钉的长度及方向，避免将螺钉打入髁间区域，冠状面骨折块的固定需要将螺钉尾帽埋入关节面以下(图示2），避免髌股关节不匹配造成的术后髌前疼痛；螺钉应当为钢板预留位置(E图虚线区域）；

F：去除了过于粉碎无法复位的骨块后，应使用位置螺钉避免股骨髁宽度减少(图示B)

固定远端骨块与股骨干

对于干骺端的简单骨折，可采取动态髁螺钉(DCS)或角钢板(ABP)固定，以DCS为例：

首先置入定位导针，第1根置入股骨髁与胫骨的关节线之间；第2根平行股骨髁前表面；
DCS螺钉的理想方向在AP位平行于第1根导针，由远向近观察的方向平行于第2根导针；

▲ 置入导针：第1枚通过股骨远端与胫骨平台间关节线，第2枚通过股骨髁前表面，第3枚在前后位平行于第1枚，在远端向近端观察平行于第2枚导针；

DCS螺钉的理想置入点在侧面观位于股骨髁前1/3与中1/3交界，并距离关节面2cm处。若位置偏后，有可能造成干骺端于股骨干连接的移位；

▲ 置入点位于股骨髁前13与中13交界，距离关节面2cm处；

应用动力髁螺钉，远端必须置入至少2枚螺钉，否则不能提供足够的抗旋转能力；

▲ 远端骨折块经钢板置入至少2枚螺钉；

在骨折近端加压固定，一般需要固定8个皮质单位。

▲ 近端加压固定，一般需要8个皮质单位

干骺端的复杂骨折

采取具有角稳定性的LISS钢板，且应用间接复位技术，采取经皮微创的方式置入钢板，保护骨折部位的血供，有利于骨折愈合。

选取合适长度的钢板，保证在骨折区域近端至少5个钉孔；

▲ 示意图

在体外安装导向器，将其与钢板紧密固定。

▲ 示意图

沿切口插入股外侧肌下间隙，注意钢板在股骨髁部位应当位于股骨远端的前半部分，避免螺钉进入髁间区域。

A-B：将钢板插入股外侧肌与股骨间的潜在间隙；

C：钢板应当位于股骨远端的前半部分，避免螺钉打入髁间区域；

在完成远端与股骨干的固定前，进一步调整位置:

在膝关节后方垫枕，纠正股骨远端的后倒移位；
用电刀线连接髂前上棘、髌骨中心、第二趾，检查下肢力线；
透视检查股骨远端外翻角度；
对于骨折的旋转对线，可以以健侧肢体为模板，固定膝关节后，透视小转子的形态，并调整患肢的旋转角度；
使用置入远端骨块的克氏针控制骨折对位对线，并使用克氏针对端-干连接进行临时固定；
如果选用较长的LISS,可在股骨干近端做一小切口，直视下调整钢板末端同股骨干的关系；
股骨干骨块有出现远离LISS钢板的趋势，可以应用提拉器，用1枚特制的自攻自钻螺钉，通过螺栓的力量将骨块向钢板提拉，但应注意不能使用蛮力，出现较大阻力时应检查是否存在骨块或软组织嵌顿。