无菌仪器/设备
4.0mm半螺纹空心螺钉(考虑将来患者可能做MRI,最好选用钛合金螺钉)。
牙科刮匙。
小点式复位钳。
小骨膜剥离器。
2.0mm钻头。
克氏针(1.0mm和1.5mm)。
图像增强器/荧光透视(小型C型臂)。
患者体位
仰卧位
可透视手术床。
在同侧臀部下方放置垫块。
踝上 Esmarch驱血止血带或大腿气动止血带。
手术技巧
通过三种手术入路来进行描述:
1. 背侧手术入路
适应证
适用于舟骨中外侧1/3的应力性骨折
显露
透视定位舟骨,以舟骨为中心,做足背部纵行切口。mu
于切口内侧游离神经血管(足背动脉和腓浅神经分支)并牵开。
牵开伸肌腱(中间的踇长伸肌腱和外侧踇短伸肌腱)。
切开舟骨骨膜及距舟关节囊,有助于识别骨折。
为了明确骨折位置,通常需要切除距舟关节背侧表面皮质及增生骨赘。
▲ 背侧入路治疗舟骨骨折,使用骨刀凿除背侧骨赘(A),然后用小咬骨钳移除骨(B)
对骨折部位进行清理,注意保护关节面。
▲ 仔细显露(A)和清理(B)舟骨骨折部位
用小钻头或克氏针在骨折部位打孔,尤其对于存在慢性硬化的患者。
▲ 用克氏针在骨折部位打孔(A),然后应用自体骨移植(B)
复位固定技术。
自体松质骨移植,可在跟骨后结节或髂嵴取骨,并植入骨折部位。
在增强影像下,用点式复位夹将移位的骨折复位,2枚克氏针由外向内垂直穿过骨折线,临时固定。
第一根针自近端钻入,方向由足背外侧朝向足底内侧。第二根针平行放置在稍远点并偏向足底位置。注意不要穿透远端皮质,测量克氏针的深度。
空心钻沿导针穿过骨折线。
透视下置入直径4.0mm半螺纹空心螺钉,以确保螺钉不会从远端皮质穿出。螺钉过长可能会损伤胫骨前或胫骨后肌腱。
▲ 克氏针临时固定(A-C)的透视成像,随后插入2枚空心螺钉进行最终固定(D-F)。
逐层闭合伤口。
将患足中立位放置在垫好的夹板中。
术后3个月行X线片和CT扫描,以评估骨折愈合情况。
▲ 背侧螺钉固定术后3个月X线片(A-B)和CT扫描(C-D)
2. 内侧手术入路
适应证
适用于舟骨高能量轴向负荷导致的骨折( Sangeorzan2-4型)
显露
以舟骨为中心,于胫骨前、后肌腱行纵行切口。
辨认并牵开保护隐神经和隐静脉。
显露并松解内侧支持带及其下方的胫骨前肌腱,将其牵向前侧。
切开内侧距舟关节囊,显露骨折。
分离并清理骨折断端,注意保护关节面。
复位及固定
透视下,用点式复位复位夹骨折断端。粉碎性骨折可能需要克氏针临时固定。2根平行导针垂直穿过骨折线,稳定骨折舟骨。
测量并确认导针深度,空心钻沿导针方向穿过骨折,置入适当长度的空心螺钉。
对于粉碎性或薄片型骨折,可以在足内侧从楔骨到距骨放置一个跨越式外固定架来固定。
▲ 内侧入路及跨越式外固定架
必要时,可以在骨折部位移植自体松质骨。
分层缝合伤口。
术后患足中立位棉垫夹板外固定。
3. 经皮入路
适应证
适用于陈旧性或进展性不完全骨折,以及非移位性完全骨折(没有硬化)。
体育专业大学生或专业运动员的首选,术后可更快恢复且能降低复发应力性骨折的风险。
复位和固定
如前所述,2枚平行克氏针经皮垂直穿过骨折线(背部或内侧)。
测量并确认导针深度,空心钻沿导针方向穿过骨折线,置入适当长度的空心螺钉。
值得注意的是不要过度加压螺钉,因为可能会造成肌腱损伤(从背部置入损伤胫骨前肌腱或从内侧置入损伤的胫骨后肌腱)或神经损伤(内侧入路时损伤足底内侧神经)。
▲ 经皮螺钉固定术后3个月由于螺钉穿透内侧皮质导致胫骨前肌腱断裂(蓝色箭头)
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