椎旁神经阻滞平面内找不到针？你与穿刺高手之间可能差一个练习模型！
近年来，随着床旁超声的普及，超声在麻醉科的应用越来越广泛，椎旁神经阻滞渐渐成了麻醉科医生的新宠。超声引导下椎旁神经阻滞相对于传统的盲打椎旁神经阻滞有着更确切的麻醉效果和更低的并发症，而且椎旁神经阻滞在胸科、泌尿外科、乳腺外科等手术的辅助镇痛及术后镇痛有着不可比拟的优势。因此，随着可视化医疗的飞速发展，做好椎旁神经阻滞在未来的围术期医疗、精准化医疗、舒适化医疗中有着尤为重要的意义。
超声引导下椎旁神经阻滞的经典入路有短轴平面内，长轴平面内及长轴平面外进针三种。无论长轴还是短轴，平面内进针可以实时观察针见的位置，相对来说刺穿胸膜以及血管的风险更低，但是相对难以掌握；而平面外进针易学易上手，但是无法在超声下观察到完整的针，因此相对于平面内进针法，刺破胸膜的风险更大。在这里我不再详细讲解各个穿刺入路的具体操作方法，因为已经有许多前辈做了很多的展示。对于我们这种初学者来说，面对最多最难的问题就是：“我在超声下找不到针呀！”有没有什么好办法呢？也许有句话大家都很熟悉，就是熟能生巧！但是总不能老是在患者身上练习呀！再说了，实际上也没有这么多机会呀。好啦！这个问题我倒是可以给大家提供一个小小的练习办法！没错，也许你与穿刺高手之间可能差了一个模型。这个模型是我自己纯手工打造的，下面我给大家分享一下制作的方法和需要的材料，让你下班了也可以继续练习！首先我们需要用到的是一块适当大的泡沫，因为泡沫易切割，且不能透过超声波，在超声射到表面会形成高回声，是用来模拟椎体好材料。然后我们将泡沫削成一个椎体的形状，不一定要一模一样，只要有棘突，横突或者关节突就可以了。有一点要注意的横突下需要留有一点削成斜坡状，用来模拟胸膜，因为胸膜在超声下也是高回声的。如果削成下图的形状就差不多可以了，由于我这个是一个雏形，所以削的有点粗糙。接下来我们需要用到的是橡胶手套，切一个手指下来，分成两块，用来模拟肋横突韧带。在超声下橡胶手套是中回声，与韧带肌肉筋膜很相似。而且在穿刺过程中刺破橡胶有种突破肋横突韧带的手感。然后我们需要做的就是将剪下来的橡胶手套用热熔胶固定在横突的上方，为了加强固定，我们可以用订书钉或者牙签固定一下。将另外一端固定在游离的胸膜泡沫那里。为了推药后模拟的胸膜有个下压的表现，这里我们需要将橡胶稍稍拉紧一点。并且将胸膜与肋横突韧带及椎旁形成的椎旁间隙封闭起来，这样将药注入这里的时候会将其撑开，形成一个胸膜下压的现象。当两边都固定好之后将椎体固定在一个容器里，随便一个容器都可以。我这里刚好有一个吃完寿司外卖的盒子，所以就利用了起来。还有就是椎体四周需要用泡沫板围起来，这一步主要是未来节省后面注入的材料。如果成本预算够的话，不用围起来也可以，只要注入足够多的材料就可以了。然后我们需要的就是注入适当的材料作为填充的物体。想起以前我刚学习超声穿刺的时候用的猪皮，由于成本太高。这几年猪肉的价格大家也是知道的，对于规培生来说，这无疑不是最佳的材料，而且使用时间也不长，一块肥猪肉没练几次就发臭了，而且浪费食物也不太符合中华民族的优良传统。后来又去超声买了豆腐作为练习超声下找针的技巧。心想豆腐是豆类磨成粉做的，玉米淀粉应该也是可以穿透超声波的，还可以将其做成非牛顿流体，穿刺过后形成的针道会快速恢复。后来我发现错了，非牛顿流体处于固体与液体状态之间，浅层含水分较多的的确可以透过超声波，但是深层含水量较少，密度较大的并不能透过超声波。第一次尝试失败了，但本着不放弃，努力尝试，求真求精的精神，我将玉米淀粉做成的非牛顿流体倒掉，用平时外科洗手消毒的凝胶作为载体填充。后来发现消毒凝胶流动性还行，不会因为多次穿刺像水那样流出来。而且在超声下是无回声的，算是比较适合了，以后如果还能找到更好的材料作为替代品我再告诉大家。
将消毒凝胶注入模具后，震荡模具将地下的空气气泡排除。然后用薄膜切口胶盖住贴好，防止消毒凝胶挥发。这样一个超声引导下椎旁神经阻滞穿刺的练习模型就做好了。我们来看看模型在超声下的图像吧，虽然与真人上的图像还是有点区别，但是该有的结构都有了，作为练习超声引导下平面内穿刺找针还是挺不错的。制作简单而且材料廉价易得，有兴趣的小麻伙伴们，一起动手试试吧。在制作中遇到什么问题我们还可以一起交流讨论一下，如果有什么地方讲得不对的欢迎各位同行前辈老师们批评指证哈！注：第一、第二张图片来源于《外周神经阻滞与超声介入解剖》2017年至今于广东医科大学附属医院参加国家住院医师规范化培训
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