----毛洲宏
2021年12月21日，美国糖尿病学会（ADA）在Diabetes Care网站发布了《糖尿病医学诊疗标准（2022版）》，即2022 ADA指南。本文对2022 ADA指南用九大更新要点介绍形式进行了解读，以便一线临床医生在繁忙工作之余可以在最短时间内一览2022 ADA指南概貌。
2022ADA指南九大更新要点
01
建议糖尿病筛查年龄较前提前了10年，由原来的45岁提前至35岁。
鉴于全球糖尿病年轻化趋势明显，建议把防线前移，筛查年龄提前至35岁，可以更及时更早期诊断出更多的糖尿病潜在患者，早诊断早干预早缓解，更有效预防和延缓相关并发症风险，而目前国内2020 CDS指南建议糖尿病筛查年龄为40岁。
02
建议口服葡萄糖耐量试验作为糖尿病筛查手段时，试验前3天应确保摄入足够的碳水化合物（至少150克/天）。
口服葡萄糖耐量试验时空腹仍指至少8h以上无任何热量摄入，葡萄糖负荷仍使用含有相当于75g无水葡萄糖溶于水，试验前禁食及加至少150克/天*3碳水化合物摄入限制，是为了尽可能较少口服葡萄糖耐量试验中血糖的假性升高。
03
新增“以患者为中心的管理目标”小节，更加突出了以患者为中心、多因素共同管理的原则 。
2009年多个专业协会联合提出个体化治疗理念，该理念不断影响着各学科相关指南的更新。2022 ADA指南在多个章节进一步深化了“以患者为中心”这一理念，并强调糖尿病预防和管理目标应同时关注体重、血糖（包括低血糖风险）、心血管疾病或心血管风险因素及相关合并症和并发症，还要考虑长期治疗成本和患者意愿及依从性。
04
2型糖尿病治疗路径大幅度更新。
新版治疗路径依然保留了二甲双胍一线用药的地位，但是与以往不同，二甲双胍已经不是唯一的一线用药。推荐9.4a指出，一线治疗取决于合并症情况、以患者为中心的相关因素以及治疗需求，一般包括二甲双胍与积极的生活方式干预（A）。2022 ADA指南同时推荐：GLP-1RA、SGLT-2i可用于部分2型糖尿病患者的起始治疗（适用于2型糖尿病伴有动脉粥样硬化性心血管疾病、心力衰竭和/或慢性肾病，或伴此类疾病高风险的个体），并且可根据降糖需要选择是否联用二甲双胍。笔者认为此条更新对治疗理念的更新与转换的重大意义毋庸置疑，也具一定可操作性，但是GLP-1RA和SGLT-2i目前尚没有与二甲双胍头对头比较的证据，此外这两类药物也缺乏在胰岛功能严重缺乏及体重指数正常以下患者中的治疗证据，期待未来有更多的相关循证证据进一步完善和补充。
05
进一步强调并明确早期联合治疗理念，包括对复方降糖制剂（口服药固定复方制剂及GLP-1受体激动剂加胰岛素的固定复方制剂）的推荐，尤其针对心血管不同危险程度及超重肥胖的2型糖尿病患者推荐使用【221方案】作为优选治疗方案。
早期联合治疗的循证证据最早来自于2019年的VERIFY研究，虽然初始循证证据比较单一，但早期联合治疗的理念在各国指南中都备受推崇。一致强调临床应在配合生活方式干预基础上尽早开始联合治疗，而不是单靠某一个药物剂量调整来控制血糖，既可以机制互补提高降糖效率同时避免单药继发性失效及减少单药大剂量带来的相关不良反应包括低血糖风险。
针对“2型糖尿病患者的联合注射治疗路径“，2022 ADA指南新增了一条推荐，指出：已使用胰岛素的患者，联合治疗时推荐与GLP-1RA联用，以获得更优的疗效和持久的治疗效果，而诸如基础胰岛素加 GLP-1的固定复方制剂对血糖正常范围时间（TIR）的控制也比胰岛素单药表现要更好。文中【221方案】就是大家熟知的二甲双胍、SGLT-2抑制剂和GLP-1受体激动剂三药联和的治疗方案。
06
提出要警惕胰岛素滥用，对于起始胰岛素应用的血糖指标趋向保守。
2022 ADA指南对于胰岛素滥用问题提出警告，提出对于胰岛功能好的肥胖糖尿病患者，如果通过其他方式治疗有效，就不要选用胰岛素。目前国内基层医院有相当多专科医生在超重肥胖胰岛功能并不缺乏的糖尿病患者中应用胰岛素尤其是长期大剂量应用胰岛素的现象比较普遍，应特别重视这一点。
同时2022 ADA指南推荐：以空腹血糖≥16.7mmol/L或HbA1c＞10%作为起始胰岛素治疗的血糖水平切点，而2020CDS指南目前推荐HbA1c大于9%即可起始胰岛素治疗，此外，起始胰岛素治疗后应继续使用二甲双胍（除非禁忌或不耐受），以持续改善血糖和代谢。
07
对于肥胖合并2型糖尿病的人群较前更强调体重管理的重要性。
对于胰岛功能良好的肥胖型糖尿病患者推荐在强化生活方式干预训练的基础上进行药物干预，参加强化生活方式的训练计划，建议至少两周，要让患者知晓科学饮食、科学运动，以便于更好的控制体重。肥胖治疗目标至少要较基线减重10%-15%，有研究表明体重减轻15公斤，糖尿病完全缓解比例可以高达86%。在药物治疗方面，2022 ADA指南推荐强效安全降糖同时减重效果明确的司美格鲁肽治疗相关患者，但目前在中国司美格鲁肽尚未获批减重适应证。
08
在糖尿病合并症评估方面，基于《应对NASH大流行：行动号召》对非酒精性脂肪肝的管理进行了更新。
糖尿病与NAFLD的发生相关，包括其更严重的形式即酒精性脂肪性肝炎(NASH)、肝纤维化、肝硬化和肝细胞癌。在经活检证实的NASH患者中，吡格列酮、维生素E、GLP-1RA治疗均显示可改善肝组织学，其中GLP-1RA类药物中司美格鲁肽用于NASH及纤维化患者的治疗获益证据最为充分，而在NASH合并肝硬化患者中，药物治疗效果的数据十分有限且对长期临床结局的影响尚不清楚，需个体化考虑，并谨慎用药。
09
提出在防治糖尿病性肾病和心血管事件方面非甾体选择性盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)非奈利酮的积极作用，并对于阿司匹林应用有了更严格的限制条件。
研究表明非奈利酮可以为eGFR 25-75ml/min和白蛋白尿患者提供肾脏和心脏保护（一项大型试验）。2020年10月，《新英格兰杂志》发表了Ⅲ期临床FIDELIO-DKD研究的阳性结果，非奈利酮也成为FDA首个批准的非甾体选择性盐皮质激素受体拮抗剂(MRA) 在美国上市。目前非奈利酮10mg或20mg可以作为血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂（ACEi/ ARB） 的补充，用于降低慢性肾病合并2型糖尿病成人患者的eGFR持续下降、终末期肾病、心血管死亡、非致死性心肌梗死，以及因心力衰竭住院的风险，但需警惕使用过程中可能出现的高血钾风险。
鉴于阿司匹林消化道出血的常见性和严重性，仅对伴动脉粥样硬化性心血管疾病的患者，才推荐使用小剂量的阿司匹林进行预防性治疗。而对于没有上述疾病的患者，不推荐使用。
2022 ADA指南更新九大要点简要概括如上，本次指南更新积极同步了诸多其他最新指南及专家共识如ADA/EASD联合发布的《1型糖尿病的管理-2021 ADA/EASD共识报告》被引用于第二章、第九章等章节，AGA牵头的《应对NASH大流行：行动号召》被引用于第四章，介绍了NAFLD/NASH的管理和前沿进展，ACC发布的《2020关于降低2型糖尿病患者心血管风险新疗法的专家共识》被引用于第十章，探讨了新型降糖药SGLT-2i和GLP-1RA在这类患者中的应用并推荐：确诊动脉粥样硬化性心血管疾病或动脉粥样硬化性心血管疾病的多种危险因素的2型糖尿病患者，可以考虑与经证实具有心血管获益的SGLT-2i和经证实具有心血管获益的GLP-1 RA联合治疗，以进一步降低心血管和肾脏不良事件的风险。
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