安全监理指令书
安全监理联系单
整改复查报、审表
施工组织设计报、审表
监理备忘录
工程事故报告单
事故（月）报表
吊 装 令
进场机械检验单
承包人进场机械报表
主要工程设备选型报、审表
主要施工设备（仪器）进场报、审表
安全员及特种作业人员名册
中小型机械作业人员名册
单位分部、分项工程安全监理工作计划系统表
安全监理现场会议备忘录
食堂卫生工作记录
冰 箱 清 洗 记 录
食品验收记录表
24小时食品留样记录表
每日施工活动表（或监理记录）
编号： 安监01—03
安全监理指令书
安监( )年第( )号
工程 标段 施工单位：
承包商负责人（签章）： 安全监理工程师（签章）：
年 月 日 时 分 年 月 日 时 分
总安全监理工程师（签章）：
年 月 日 时 分
抄报：
抄送：
编号： 安监01—04
安全监理联系单
_____________：
安全监理工程师（签章）：
年 月 日 时 分
总安全监理工程师（签章）：
年 月 日 时 分
抄报：
抄送：
监A-16表 编号
整改复查报、审表
工程名称：____________________ 单位工程名称：_________________________
_____________________监理公司：
根据第 号整改通知内容，我们已于 年 月 日整改完成。复检情况如下：
，请复查。
申请人：
年 月 日
监理工程师复查意见：
。
专业监理工程师： 总监理工程师：
日 期： 日 期：
本表由施工单位填报一式三份，建设、监理、施工单位各留一份。
监A-01表 编号：
施工组织设计报、审表
工程名称： 单位工程名称：
______________________监理公司：
现报上____________________________________________施工组织设计（方案）（全套、部分），已经我单位上级技术部门审批批准，详细说明和图表见附表。请审查和批准。
施工单位：
项目技术负责人：
报审日期：
监理工程师审查意见：
1、同意 2、不同意 3、按以下主要内容修改补充
，于 月 日前报表。
专业监理工程师： 总监理工程师：
日 期： 日 期：
本表由施工单位填写一式三份，连同施工组织设计一份一并送监理单位审查，建设、监理、施工单位各留一份。
监B-02表 编号：
监理备忘录
工程名称： 单位工程名称：
事 由
致______________________：
安全监理工程师： 总安全监理工程师：
日 期： 日 期：
抄报：
抄送：
本表一式三份，建设、监理、施工单位各一份。
编号： 安监02-04
工程事故报告单
兹于 年 月 日 时，在 发生的事故。
简要经过：
事故性质：
事故原因
人员伤亡
造成损失
采取措施
初步处理意见：
附件：事故调查详细资料。
___________合同段 承包人（签字）： 日期：
安全监理工程师收件人（签字）： 日期：
事故（月）报表
_____________________________________工地
发生事故日期：________年____月____日____时____分
事故类别：____________________________ 主要原因分析：_____________________________________________________
受伤害人
姓 名
伤亡情况
（死、重、轻）
工种及
级 别
性别
年龄
本工种
工 龄
受过何种
安全教育
歇 工
总日数
经济损失
附注
直接
间接
事故经过和原因：
预防事故重复发生的措施：
落实措施
负 责 人
工地负责人_____________________ 制表人___________________ _______年____月____日
注：事故经过和原因、措施栏，如填不下可另附。工地如当月无事故，也须每月填写事故报表、上报企业主管部门。
编号：
吊 装 令
架梁位置 ___________标____________桥_____________墩（台）
梁最大吨位_________吨_____________长度___________米
吊装日期_______________________________
机械设备_______________________________
型 号
吨 位
臂 长
允许最小角度
机械状况
吊机操作工姓名
起重指挥姓名
吊索具安全状况___________照明___________路基处理情况___________________
路基板铺设____________________作业区范围内设施保护_____________________
高处作业临边防护_______________________个人防护_______________________
交通组织______________________________ 安全交底情况___________________
起重作业组负责人签字_________________________________________________
地负责人签字_____________ 签发日期_________________
安全监理工程师_______________________________________________________
编号： 安监02-03
进场机械检验单
合同段
施工单位
检验日期
年 月 日
编号
第 页 共 页
机械名称
规格型号
生产能力
单位
数量
拟用何处
完好情况
监理意见
填表人： 年 月 日 工地主管： 年 月 日
安全监理工程师： 年 月 日
编号： 安监02-02
承包人进场机械报表
合 同 段
编 号
第 页 共 页
施 工 单 位
机 械 名 称
规 格 型 号
生 产 能 力
单 位
数 量
备 注
填表人、承包人项目经理（签名）： 年 月 日
安全监理工程师收件人（签名）： 年 月 日
监A-08表 编号：
主要工程设备选型报、审表
工程名称：___________________ 单位工程名称：_____________________
___________________________监理公司：
根据编号为_________设计图纸所要求,需购买下列设备，请予认可。
施工单位：
负责人：
日 期：
设备名称
型 号
规 格
功 率
容 量
技术参数
生产厂家
出厂日期
监理工程师审查意见：
专业监工程师： 总监理工程师：
日 期： 日 期：
本表由施工单位填报一式三份,监理审查后,建设、监理、施工各留一份。
监A-07表 编号：
主要施工设备（仪器）进场报、审表
工程名称：___________________ 单位工程名称：_____________________
___________________________监理公司：
由于工程施工需要，需使用下列设备（仪器）请予认可进场。
施工单位：
负责人：
日 期：
序号
设备（仪器）名称
规格
型号
生产
能力
数量
试用
情况
修理或校
验 时 间
操作人姓名、
件 证 号
经审查，对设备（仪器）_______________序号设备（仪器）同意进场使用。
专业监工程师： 总监理工程师：
日 期： 日 期：
本表一式三份，监理、审查后，建设、监理施工单位各一份。
安全员及特种作业人员名册
序号
姓 名
性 别
工种
证件编号
复 审
期 限
备注
建 设
行业证
发 证日 期
劳 动
部门证
发 证
日 期
注：按上海建筑行业管理要求，须持“双证”上岗的工种为：安全员、电工
填表人：
中小型机械作业人员名册
序号
姓 名
性 别
工 种
证 件 编 号
发 证 单
位 日 期
复 审
期 限
备 注
填表人：
单位分部、分项工程安全监理工作计划系统表
编号: 安监01-06
单位工程
分部工程
分项工程
工程进度
各风险罗列
安全对策
检点情况
备 忘
安全监理工程师(签章)： 年 月 日
总安全监理工程师（签章）： 年 月 日
安全监理现场会议备忘录
编号: 安监01-05
合 同 段
会 议 编 号
日 期： 地 址：
开始时间： 结束时间：
参
加
人
员
安全监理工程师
主持：
建 设 单 位：
施 工 单 位：
项 目 经 理：
其 他 人 员：
记录整理人：
抄送： 总监理工程师：
本次会议备忘录共附 页。
食堂卫生工作记录
日 期
检 查 内 容
冰 箱 清 洗 记 录
日 期
清 洗 内 容
日 期
清 洗 内 容
食品验收记录表
生食品
名称
数量（KG）
质量
当日加工
冷藏
采购员
验收员
24小时食品留样记录表
熟食品名称
留样数量
现制作
取样时间
保留时间
操作员
每日施工活动表（或监理记录）
编号： 安监02-01
日期
年月日
天气
最高气温
最低气温
第 页 共 页
合同段
施工单位
单项工程名称
填表人：
项目及桩号
施工内容
工 地
人 数
工种
实际工作
停滞
工 地
机 械
名称
实际工作
停滞
完 成
工 程 量
名称
单位
数量
人力、机械、设备
停 滞 原 因
特殊事件
填报单位负责（签章）： 年 月 日 现场专业工程师签名： 年 月 日
安全检查记录表
检查类型 编号： 安6-1
单位名称
工程名称
检查时间
年 月 日
检查单位
检查项目
或 部 位
参加检查
人 员
检查记录：
检查结论复查意见：
检查负责人：
填表人：
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