二、厥阴本证分析及临床运用
1、厥阴厥逆证
厥阴厥逆证也就是著名的当归四逆汤证和当归四逆加吴茱萸生姜汤证，条文是351、352，虽然是两条，实际上可以当一条来看，因为在语气上、内容上都是连贯的。“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”（351）“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。”(352)
为什么说这是厥阴病本证呢？第一，如果“脉细欲绝”改成“脉微欲绝”，就应该用通脉四逆汤，那就是典型的少阴病，而这里并不讲脉微欲绝，而是脉细欲绝，脉细主血虚，提示这个手足厥寒与血分有关，这是给我们提示的第一个辨证思维的着眼点——与血分有关；第二，从方名来看，四逆汤很好理解，主治手足厥冷，如果不主治手足厥冷也不会叫这个名字，四逆汤、四逆散都是以主症来命名的。但当归四逆汤前面多了当归两个字，而当归是血分药，与脉细联系起来看，就提示了这个手足厥寒与血分有关，不仅阳虚，血也不足。第三，吴茱萸大辛大热，它不入少阴，而归厥阴经、阳明经，因此吴茱萸汤第一可以治疗阳明中寒证，“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。”第二可以治疗厥阴病，“干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”因此用吴茱萸的要不就是阳明有寒，要不就是厥阴有寒。所以脉细、当归、吴茱萸，这就是我们的辨证要点，使我们知道这个手足厥寒与血分有关，而肝为血脏，吴茱萸归肝经，我们就可以把当归四逆汤证和当归四逆加吴茱萸生姜汤证归属于厥阴病本证，因为它符合两大判断厥阴病的标准。
当归四逆汤方证解释就不多说了，注意这是经脉寒证，“内有久寒”才是病脏腑，这个“久”字很重要，提示体质性的问题，说明有脏腑的陈寒痼冷，因此要加吴茱萸、生姜来温脏，不能只温经。当归、芍药、通草补血活血是一个组成部分；桂枝、细辛驱寒通络；大枣、甘草补益气血。合起来就是温阳、养血、通络三大功能，这就是当归四逆汤这张方子的功效。若其内有久寒，也就是有肝脏的陈寒痼冷，则加吴茱萸、生姜来温脏，体现了“经脏同治”。当归四逆汤是温经的方子，当归四逆加吴茱萸生姜汤是经脏同治的方子，当归四逆汤是《方剂学》中温通经络的第一方。
下面举两个病例，第一个病例王校长（编者按：指山东中医药大学校长王新陆教授。）在《百家讲坛》讲“解读中医”的时候曾讲过，是我的一个病例。这是一个怪病，主要表现为频繁地关节脱位，当然脱臼不能算是怪病，小孩子腕、肘、肩关节发育不健全，外力稍大就会脱位，用外科手法复位就行，算什么怪病呢？但这个病人并不是这样。这是一个20多岁的青年女性，因为感冒发热服了阿司匹林之类的解热镇痛药，汗出太多，以至于被子、褥子会部湿透。此后虽然不再发热，但上午起床时，手稍一用力，左手腕关节就脱臼了，她家门口有个医院，于是自己到医院，外科给她手法复位，回家以后，在睡午觉醒后翻身时，左侧髋关节又脱位。大家都知道髋关节有大量筋脉肌肉包裹，轻易不会脱位。患者脱位后疼痛剧烈，家人将其抬到医院，因为髋关节脱位不容易复位，因此费了很大的劲才复位成功。从这以后，三天之内连续性地腕关节、髋关节脱位，去了很多当地的大医院，要求服药治疗，而西医大夫只能在脱位后复位，没有根治的方法，于是来中医院治疗。当时我正在带教学生实习，患者家属将其背到二楼内科门诊，诊脉时发现病人手很凉，连手腕部都很凉，病人自述从小就容易冻手、冻脚、冻耳朵。考虑此为“内有久寒”，体质上有阳气不足，根据手凉、脉细这两条，当时就想到用当归四逆汤，因为病人从小就容易冻手、冻脚、冻耳朵，说明脏腑有陈寒痼冷，所以用了当归四逆加吴茱萸生姜汤，用了原方，没有加减，开了三付，并嘱其服完后，不管有没有好都要再回来复诊。3天后患者在其家人陪同下自己走上楼梯，述服第一付药后还有一次脱位，服完第二付药后没有再脱位，现已经连续两天没有复发，也敢下地走路了。效果这么好，我当时也非常高兴，于是再开3付以巩固疗效。此后患者但凡感冒，都不再敢吃西药，转而找我开中药。
这个病例虽然是一个怪病，但我是按照中医正常的思路来辨证的，辨证思路一点也不怪，就是整体观和辨证论治。虽然从古至今没有一张方子专门用于治疗关节脱位，但是作为一名中医，我们要有整体观念，懂得运用辨证论治，就应该能开出方子来。这个病人治好了以后，当时在医院很轰动，晚上在医院给学生和大夫讲座，有一位大夫还问我：“姜老师，您能讲一下当归四逆汤治疗关节脱位具体是什么道理吗？”当时我没答上来，后来琢磨过来了，大家想一下是什么东西维系着关节呢？是筋脉和肌肉。在没有外力的作用下频繁脱位，就说明维系腕关节、髋关节的筋脉和肌肉出问题了，缺乏阳气的温通和阴血的滋养，而当归四逆加吴茱萸生姜汤正是一张养血通络、温阳祛寒的好方子，所以能够修复筋脉和肌肉，自然不再脱位。
另一个是当归四逆汤的病案，是我的一个朋友，结婚多年没有怀孕，经检查他夫人子宫发育不良，开始我给他推荐了我们大学一位专治不孕症的专家，基本上是按照肾虚进行辨证治疗的，但吃了1年多的药仍然没有怀孕。一个偶然的机会，他带朋友找我看病，我给他朋友处了张方子，效果不错，于是他就要求我给他们看。他夫人常年手脚发凉，夏天不敢开空调，电扇也不敢直对着吹，根据脉细、手厥、痛经这三条，诊断为血虚宫寒不孕，于是用当归四逆汤加减，加了30g紫石英，以及菟丝子、巴戟天等。服12付药后，自觉手脚发凉的情况大为改善，后又服药40余剂，2个月后怀孕了。不过我想这并不全是我的功劳，如果没有前面那位医年1年多补肾调理，这张方子也不可能2个月就起效，因为他夫人子宫发育不良，从中医来讲确实也属肾虚，所以前面的医生用补肾的方法来治疗是没有错，只是没有用温通的方法来改善一下子宫的温度，就好像给机枪压子弹一样，子弹压得满满的，而我开的方子就像是起到了扣扳机的作用。从辨证思维的角度来看，专治不孕而不孕，不治不孕而孕之，提示中医临床辨治要善于变通。
现在临床上之所以出不了大师级的中医，我们之所以临床处理不好疑难重证，最主要的原因就是我们的辨证思维出了问题，思维太僵化了。这个不怨大家，是因为我们现在的整个中医教育体制，包括教材，都是培养中工而不是培养上工的，所以现在的大学教育不可能出现大师级的临床专家。比如《中医内科学》，这是中医临床的代表学科，但其整个的知识体系都是讲常，而不讲变，我们常常讲要“知常达变”，只讲常而不讲变就把我们的辨证思维都局限僵化了，《中医内科学》不管是分40几个病，还是分50几个病，都是内科常见疾病的常见病型、常见病因、常见病机、常见主症、常用治法、常用方药，包括加减也是常用加减，全是常，讲变法的内容太少了。因此在这种教学体系和知识结构的框架下，很难学好灵活的辨证思维。李克绍先生曾说：“《伤寒论》是活泼泼的《伤寒论》。”在他眼中，《伤寒论》的每一段条文、每一首方子，甚至每一个字，就像七八岁的孩子一样，在他眼前跳动，而不是死板的、僵化的。我们现在一定要把中医讲成僵化性的，讲成规范性的，就存在着问题，所以大家大学毕业后一定要再读经典，再大量的临床。
怎样才能成为中医大家呢？我们的老专家说有两大条件：第一，熟读经典；第二，大量临床。我认为要成为大师级的名医应该具有三个条件：第一个，要有深厚的基础理论，仅仅四大经典还不够，历代医家的著名医著都得要看，唐代孙思邈的书、金元四大家的书、明代张景岳的书，清代医家的著作，尤其是《医宗金鉴》，这些书如果不看，就成不了名医，所以要想成为名医很难，不下功夫是不可能的；第二，要有丰富的临床经验，因为中医学是一门临床科学，带有经验医学的性质；第三，除了以上两点，我认为还有一条最重要，就是要有灵活的辨证思维，我们现在所有的问题，包括《伤寒论》的疑难争论问题，都是因为我们的思维出了毛病，我们现在的医学院校培养的是“医匠”而不是“医家”，从小学到中学，乃至到大学，全都是填鸭式的教学，有些地方确实需要反思，中医教育更需要反思。
全世界所有大学的校训中，我认为最好的一句是美国斯坦福大学的“让自由之风永远吹”，所谓自由之风就是思想的解放，而我们现在的学生所缺的正是这个。我的老师李克绍教授有句名言：“学《伤寒论》不要迷信注家，不要迷信权威，不要迷信老师，不要迷信教材，甚至不要迷信张仲景。”李老的意思不是要我们怀疑一切，而是要我们学会怀疑，只有学会怀疑才能发现问题，只有发现问题，才能分析问题，继而才能解决问题，只有解决问题，学术才能创新，才能进步。灵活的思维对于我们学习中医，对于我们在临床上运用中医，都非常重要。
稍微说点题外话，国家中医管理局搞了一个“全国优秀中医临床人才培训项目”，通过四大经典考试进行选拔，从全国主任医师一级的临床人才中选拔了二百多名，然后在北京通州进行四大经典培训。我当时给他们讲半夏泻心汤，在开讲之前我就声明我的讲法和全国教材不一样，课后大家递了很多条子上来，其中有一张说：“你今天讲的半夏泻心汤和全国教材讲的不一样，我们是听你的，还是听全国教材的？”看了这个条子我有点生气，并不是因为这个问题带有挑衅性，因为这在学术交流中很正常，不算什么。如果是本科生，哪怕是研究生提出这样的问题我也不会生气，但是当时在座的都是主任医师一级的，都是主任医师中通过考试选拔的佼佼者，竟然提这种小儿科的，说的严重点儿甚至有些愚蠢的问题，真是让人遗憾。当时我就说：“你听我的干什么？话又说回来了，你听全国教材的干什么？你应该听你自己的。”就像刚才讲到的，为什么要迷信全国教材？别说是全国教材，包括全世界教材在内，只要是教材，就都是人编的，人不可能不犯错误，那么教材能不犯错误吗？从这个问题就可以看出来，我们学中医的方法很成问题。包括我今天所讲的内容，肯定有胡说八道的地方，欢迎大家批评，别迷信。
2、厥阴下利证
厥阴下利证的两段条文中371条是重点，373条补充了辨证。“热利下重者，白头翁汤主之。”（371）“热利”后世医家公认是指“脓血痢”，此是病在血分；“下重”指里急后重，提示病在肝经。肝经湿热下注大肠而成脓血痢，肝失疏泄，气机郁滞故下重，肝为血脏，血热壅郁滞，损伤肠络而出现脓血，反映肝为血脏的特点。
肝为血脏是厥阴肝最重要的生理病理特色，治疗肝病时，即使是肝的气分病也不能忘了血。大家可以看一下临床上最常用的三张疏肝理气的方子：张仲景的四逆散是第一张方；宋代《和剂局方》的逍遥散是第二张方；明代张景岳在《景岳全书》中的柴胡疏肝散是第三张方。这三张方子中，四逆散里用芍药，逍遥散中用芍药、当归，柴胡疏肝散中用芍药、川芎。因此从古至今，从张仲景开始就已认识到治厥阴不能忘记血分，哪怕是治肝的气分证也不要忘了血分。肝为血脏，体阴而用阳，这是它的特点，这个证就反映了这个特点。
白头翁汤一共四味苦寒药，两味归肝经，两味不归肝经，两味治血分，两味治气分。白头翁、秦皮两味苦寒药归肝经，凉血热，止肝热血痢。黄连、黄柏也是苦寒药，清热燥湿止痢，是治气分的，这两味药不入血分。白头翁汤从它的主药、方名就能得知这是一张主治厥阴病的方子，这是毫无疑义的。围绕着白头翁汤证的下利，厥阴病篇又列了10多段条文讲了类似证：四逆汤、通脉四逆汤主治的是寒利；小承气汤主治的是热结旁流等等。但是真正属于厥阴病的下利就是白头翁汤证。
白头翁汤很好用，但因为受思维的局限，恐怕在坐的很多医生还没用过白头翁汤。其实只要明白了白头翁汤治疗的是厥阴病，是凉血热，解血分热毒的一张方，临床上你就会用白头翁汤了。
这里有一个病案，患者是一名中年妇女，西医诊断附件炎。第一个症状是少腹局部有条索状物，按之压痛。第二个症状是黄带比较多，而且异味很大。前面有两个大夫分别开过方，第一个医生用了三妙散加减，用三妙散没错，因为黄带多且味大，当然考虑为湿热下注，因此第一个大夫想到三妙散这个辨证思维基本上是对的，但是疗效不好。第二个大夫用了《金匮要略》中的桂枝茯苓丸，桂枝茯苓丸在《金匮要略》中是治疗妊娠癥病的，是活血化瘀利水的一张方子，这个大夫用桂枝茯苓丸应该说比第一个大夫用三妙散更接近于正确，第一个大夫只想到了湿热下注，忽视了癥瘕积聚，少腹部有条索状物，正是中医所讲的癥瘕积聚，有瘀血，因此这个方子比第一个大夫开得要好，但是也没效。
我是第三个大夫，我看前两个大夫开的方子基本上是合理的，病人的症状、体征、脉象没有很特殊的地方，所以思考了很长时间，最后才把辨证的着眼点放在了舌质。病人舌质深红，据此判断其热毒郁滞在厥阴血分。附件炎是少腹的病变，厥阴肝经走少腹环绕阴器，少腹是厥阴肝经所主的部位，所以我诊断这是厥阴病，热毒郁结在厥阴，故用白头翁汤加减，但白头翁汤中缺少活血化瘀散结的药物，于是在此方基础上加了五灵脂、元胡，共6味药。服后效果明显，3付药后虽然仍有包块，但疼痛明显减轻，黄带也有所减少，6付药后痊愈。因为此病是慢性附件炎，患者每遇劳累、生气、性生活多就经常发作，于是又做了水丸，“丸者缓也，汤者荡也”，以防止复发，丸药服了约一个月。
在这里想给大家提示的是：白头翁汤在《伤寒论》主要治疗拉肚子，脓血痢。而我用它治疗过附件炎，有的医生还用它治疗过妇女的乳腺炎，还有的医生用它治疗过眼睛的结膜炎。虽然这些病种不一样，部位也不一样，但是异病同治的机理都一样的，就是肝经热毒循经或者横逆导致乳腺炎，或者上攻导致结膜炎，或者下注导致下痢、附件炎，因其病机都是肝经热毒郁结，才有了异病同治的基础。此例患者用三妙散、桂枝茯苓丸虽差之毫厘，但临床疗效却失之千里，所以中医在临床上辨证思维和用药的准确性非常重要。
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